碳青霉烯在重症感染中的地位和临床应用-陈惠仁

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1、北京军区总医院陈惠仁血液系统疾病合并的感染感染是血液系统疾病患者常见的并发症，严重感染已经成为了血液系统恶性疾病的主要死亡原因感染多发生于中性粒细胞缺乏的患者，常伴原发病导致的体液免疫和细胞免疫的缺陷≥50%的粒细胞缺乏伴发热患者能找到感染证据约20%中性粒细胞<0.1×109/L的患者出现菌血症粒细胞缺乏患者感染的特点病情危重，病死率高感染易扩散。败血症、肺炎、等严重感染发生率高，混合感染多临床表现不典型，不易形成局限性化脓性病灶抗菌治疗效果差早期确定病原菌困难，检出率低院内感染，病原菌的分布变

2、化，耐药菌株增多发病率实体瘤化疗10-50%血液肿瘤80%造血干细胞移植99%自体干细胞移植91.3%AmericanJournalofHematology,2010:63-867BiologyofBloodandMarrowTransplantatio,2004,10:65-72流行病学死亡率20世纪70-80年代80%目前约10-20%革兰阴性菌40%（抗生素经验用药死亡率显著下降）ClinicalMicrobiologyandinfection,1997:s77-86InternalMedi

3、cineJournal,2011:75–81预期较短（时间≤7天）的中性粒细胞减少或无及少有合并病者高危（住院，经验性治疗）低危（门诊，口服经验性治疗）≥21分临床标准MASCC评分1.预期较长（时间＞7天）2.严重粒细胞缺乏（ANC≤0.1×109/L）3.和/或明显的内科合并病，包括低血压、肺炎、新发腹痛，或神经系统变化者认定为高危患者。<21分危险评估Freifeldetal.CID2011,52:56-93.MASCC评分系统(MultinationalAssociationforSupp

4、ortiveCareinCancer)特征体征分数症状分类无/轻度体征5中度体征3严重体征0无此表现低血压5COPD4真菌感染4实体肿瘤/淋巴瘤4无脱水3有此表现门诊时出现发热3年龄<60岁2≥21分为低危感染Freifeldetal.CID2011,52:56-93.1.一般感染1.大多数细菌性血行感染、软组织感染和肺炎，需要10－14天抗生素治疗。2.抗生素治疗可用至发热和中性粒细胞减少消失之后。2.无法解释发热对无法解释的发热患者，建议初始治疗持续至骨髓有明显的恢复迹象；一般终点是ANC增加

5、超过0.5×109/L。3.高危发热和中性粒细胞减少同时持续存在时，对于高危患者，强烈不鼓励早期中止抗生素治疗。经验性抗菌药使用疗程Freifeldetal.CID2011,52:56-93.我院血液科粒细胞减少发热经验性治疗所有病人经大剂量化疗、再障或BMT预处理后，发热38.5度，除外非感染因素发热,给予经验性治疗一般选择碳青霉烯抗生素+万古霉素中位日期9天，平均3-21天病人血标本中分离886株病原菌：G+菌240株，以葡萄球菌株、肠球菌株为主；G-菌株565株，以大肠埃希氏菌属、假单胞菌属

6、、不动杆菌和克雷伯菌属为主对球菌与杆菌敏感性测试万古霉素对葡萄球菌的敏感率为100%，对肠球菌为95.2%；碳青烯对大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌敏感性100%，G-杆菌85.5%，对铜绿假单胞菌为65.3%；上述测试结果提示，在大剂量放化疗，使用亚胺培南/美罗培南+万古霉素能控制90%以上流行菌种的感染。早期用药覆盖所有致病菌；根据国内及本单位微生物学资料，有目标选用抗菌素；根据细菌学培养及临床治疗结果调整；尽早联合用药,在粒细胞缺乏的感染治疗有效和可行诊断明确，尽可能用足疗程中性粒细胞减少经验性

7、抗感染治疗原则年份参加实验室监测株数革兰阴性菌（%）革兰阳性菌（%）2005年8227741524466.9753033.12006年12338112306268.21074931.82007年12360012363765.71236434.32008年12362162518469.51103230.52009年14436703100271.01266829.02010年14478503428271.61356828.4大肠埃希菌耐药率（CHINET2010）碳青霉烯类抗生素耐药率最低碳青霉烯类抗

8、生素耐药率最低阿米卡星最为敏感，亚胺培南和美罗培南耐药大于25%头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均＞50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%协和医院血液科1993-2004年2388例次住院患者发生细菌和真菌感染情况回顾性分析。其中34.3%发生感染，社区感染9.9%，医院感染24.4%。国内细菌流行病学状况中国医院感染以革兰阴性菌为主（在70%左右），主要为大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌和铜绿假单胞菌。血液科院内感染也类似。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍高度