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1、题目：一例脑出血病人的循证治疗决策学号：0720110046姓名：王岩评分一、病例资料：患者，男,46岁，有风湿性心病7-8年，一年前行二尖瓣置换术。一日前，骑车摔倒，枕部着地•当时有昏迷（具体时间不详），后由他人送到别院做简单治疗,之后到我院行头颅CT:显示左脑顶枕叶深部脑门质出血并破入脑室系统。此次病程中呕吐一次，为胃内容物•患者一直服用华法林4.5mgo查体:神清,精神软，双瞳孔等大，对光反应灵敬.颈部稍抵抗•无具他阳性体征•凝血酶原时间（PT）50.2s、国际标准化比值（INR）5.9o二、分析病例及提出
2、问题：患者46岁，有风湿性心脏病病史，并做过二尖瓣膜置换手术。因外力作用导致脑损伤，CT显示左脑顶枕叶深部脑口质出血并破入脑室系统。对于安装有金属心脏瓣膜的患者，需长期服用华法林抗凝，当这一类患者出现脑内出血的急症时，该如何止血？是否停用抗凝药物？神经科医师往往处于两难境地。所面临的问题如下：1.如果突然屮止抗凝药物治疗，能否导致反弹性高凝状态。抗凝和止血该如何平衡？2华发林的使用该作何调整？三、文献证据检索：根据所提出的问题,我们以“valvereplacement（瓣膜置换术）/mechanicalmitra
3、lvalveprosthesis（机械人工瓣膜）"and''intracranialhemorrhage（颅内出血）/brainhemorrhage（脑出血）”为关键词,从MEDLINE±,从1967-2007年，共得到29篇相关文章。以"Oralanticoagulation（口服抗凝药物）"and"'intracranialhemorrhage/brainhemorrhage^^为关键词，从MEDLINE±,从1967-2007年，共得到31篇相关文章。LU4tintracranialhemorrhage”为
4、关键词，限定"PracticeGuideline”从MEDLINE上，得到脑出血治疗指南2篇；以“Oralanticoagulation^^为关键词，限定“PracticeGuideline^,得到口服抗凝剂治疗指南2篇。四、检索结果:根据情况进行筛检，最后得到相关文献共14篇，论著7篇，脑出血治疗指南1篇，系统综述1篇;Oralanticoagulation指南3篇，系统综述1篇。（如下表）临床问题RCTMeta-analyzeGuidelineCaseStudiesReview需解决问题100141需解决问题
5、200431五、评价证据的真实性、可靠性、适用性：问题（1）:如果突然中止抗凝药物治疗，能否导致反弹性高凝状态。抗凝和止血该Phanc,]等报道，52例安装有机械主动脉瓣和（或）二尖瓣的患者，因发生ICH人院,采用新鲜冷冻血浆和维生素K治疗，停止抗凝治疗的小位时间为10天，发病后30天内缺血发作的可能性为2.9%（C级）。另外，Wijdicl?】等也证实，抗凝治疗发生颅内出血的病人，停用华法林2天〜3个月（平均8天），无栓塞及出血发生（C级）。BertramM>BeattieJN等的病例对照实验也均证明对于急性期
6、患者，屮断口服抗凝剂10-14^，脑内发生栓塞的事件非常低的^（C级）。而有关逆转或突然终止抗凝治疗可能导致的反弹性高凝状态的顾虑，目前看来并无证据支持；相反，研究显示，未能使凝血指标恢复正常与脑实质继续出血、血肿扩大和转归恶化密切相关⑸（A级）。因此，尽管对这部分特殊的脑出血患者的治疗方案，尚无多屮心随机对照实验或系统评价的证据支持，但从现有的证据来看，对于心脏机械瓣膜置换术后抗凝发生颅内出血的病人，在治疗期间短暂逆转或停止抗凝10〜14d看來是相对安全的。问题（2）:华发林的使用该作何调整?根据口服抗凝药物的
7、指南建议，监控国际化标准值INR是十分必要的，研究证明,口服抗凝药物时,INR控制在2.0-4.5Z间时，发生1CH的风险大约在0.3・3.7%⑹（A级）,INR每增加0.5个单位，脑内出血的危险就增加1.4[7]（A级）。该病人TNR5.9,属于相对高危人群。我们根据指南建议，以INR作为抗凝监控指标，逐步调整华法林剂量,直到INR控制在1.323之间z（A级）o六、结合病人情况和临床专业知识，治疗方案如下：1、暂时停止抗凝治疗，停用华法林。2、给予甘露醇脱水，新鲜冷冻血浆和维生索K[l2-13]o3、考虑到种
8、族的差异问题，根据国外文献结合我国学者研究资料，将屮止抗凝时间限制在2-7天内凶，同时进行侮口监测INR。4、第7天，停用维生素K1，加服华法林，每犬1.5mg开始，每2H1次监测INR至脑出血病情稳定，根据INR逐步调整华法林剂量。七、效果评价：20天后再次复查CT:脑血肿吸收。继续监控INR并调整华法林剂量，25天后病人岀院，华法林剂量调整至每天3.75mg,TNR2
