病案质量管理

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1、病案质量管理与医疗纠纷的关系作者：〈未知〉发表时间：2006-09-03.11:55阅读次数：1314516002惠州市广东省惠州市人民医院李春兰摘要从认识病案质量管理与医疗纠纷的关系，探讨病案形成过程中的缺陷，对外使用的漏洞，法制意识薄弱等若干问题引发I矢疗纠纷，提出了提高病案质量和加强病案管理质量具体的措施和方法，最终目的达到防范医疗纠纷。关键词病案管理；医疗质量；医疗纠纷病案是临床医护人员在医疗活动中直接形成的，它客观、完整、连续地反映出每个患者的病情变化和诊治过程，是诊疗工作的依据和总结，是I矢疗、教学、科研的重要参考资料，它直接反映了供护人员的供学知识、业务素质和工作能力

2、，也是病人I矢疗全过程的文字记载，是I矢疗纠纷处理的法律依据。在供疗纠纷中，灰患双方的分歧总是围绕着在灰疗活动中是否实施了错误的诊断、治疗和操作等页疗行为，并且该错误的医疗行为直接导致患者出现了不良后果。病案质量的优劣直接贯穿着医师诊疗的指导思想及护理工作的全过程。优质的病案可防范医疗纠纷，劣质病案可引发医疗纠纷。如何加强病案质量管理有效防范医疗纠纷，笔者从以下几方面探讨。1病案质鼠缺陷引发医疗纠纷1.1病历书写欠及时完整、严谨一致不够在医疗活动屮仍不乏医护人员出现责任心不强，询问病情、体格检查不详细，书写病历不实事求是，对患者的病史冇意隐瞒、涂改或伪造病案等违反原则、法律意识不足

3、，缺乏自我保护的意识；病案资料记录不及时、不准确、不完整，敷衍了事，病案首页缺项、漏项，主要诊断填写错误，院内感染遗漏；有的检验报告单没有按规定粘贴在病案上；对-•些重要诊疗情况记录不详或无记录，病程记录流于形式，不能真实反映患者的诊疗过程及病情变化，甚至前后矛盾，病案书写屮疏漏、缺陷、张冠李戴现彖也冇存在；经终末质控时发现问题再退回科室修改，导致部分病案资料出现前后不一致。一旦发生医疗纠纷，病案则失去应冇的法律效率。1.2病案管理工作务实不够病案管理人员时冇工作马虎现象，病案形成后不能完整、及时回收,导致部分病案资料损坏，遗失；家庭病床缺病案，各种索引错位，病案装订错误或漏装部分

4、病案资料，不同的资料合订成一本；病案归档上架排放错位，不能及时提供病案，给医疗纠纷处理“举证”时带来查证麻烦。1.3对患者的知情权重视不够在处理医疗纠纷时常常发现多数纠纷是由于医护人员不重视患者的知情权，医患沟通不良造成的。医生未向患者将病情、所采取的医疗措施、医疗风险等详细告知患者，未尽告知职责，使患者对医护人员不信任，对诊疗情况存有疑虑。病案中存在的缺陷在患者复印病案时了解了情况，发现病案中出现涂改、不准确和不符合'常规Z处，由此产生的疑虑会加大，误解会加深，从而引发陕疗纠纷。2病案对外使用产生医患纠纷问题2.1申请人冇效证件不齐在病案管理工作中，部分申请人提出对病历的复印、复

5、制申请时，未能提供证明其身份的有效证件和法定证明材料。如患者的身份证，代理人不能提供患者的委托书或授权书，保险公司承办人不能提供介绍信、工作证、委托书；斗殴、车祸事件中的肇事方未经受害方同意试图查阅受害人病案。1.2审请人超出法律规定复印范围《医疗机构病历管理规定》的第十五条对申请人可查阅、复印、复制的病历范围做出明确规定：想者、代理人等申诸人可以查阅、复印、复制病历的客观资料（如住院病案的人院记录、出院记录、各项检查检验资料、手术记录、护理记录等），病历的主观性资料不在法定范围内。冇的申请人出于英它目的，要求复印、复制全部病历或超出法定范围的病历，医疗机构可依法拒绝。3提高病案质

6、:ft,防范医疗纠纷2.1増强法制意识，重视病案书写病案质量的提高，一方血是医护人员加强责任心爱岗敬业,认真学习有关法律法规及规章制度，増强法律意识，自觉严格执行,另一方而医护人员要规范病案书写，树立-•种认真严肃、一丝不苟书写病案的责任感。对叩将上岗的医师和进修医师等要进行岗前培训，掌握病案书写规范和熟练书写病案，严格遵守国家和本省制定的病案书写规范，认真记录患者在页院屮接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程所冇医疗文书资料，做到内容莫实完整、重点突出、条理清楚、逻辑性强、使用规范的医学术语，认真、及时乂准确地书写病案，确保高质量的病案是防范医疗纠纷的关键。1.2严格审

7、核病人姓名、年龄及出生年月-•份完整的病案包括•病案首页和详细的诊疗过程记录，病人姓名必须填写在病案首页和每一张病程记录及各种检查化验单上。由于地方方言与普通话语音的差异，同音不同字.书写时，医师一定耍细心询问淸楚，认真填写病案首页与病历资料记录病人的姓名和出生年月，是减少医疗纠纷的冇效途径之一。4加强病案质虽管理，防范医疗纠纷2.1建立和完善病案管理制度建立以院长为--级、病案质控组为二级、科主任、护士长和科室咲护骨干为三级质量管理组织的阪疗质量监控体系，层层严格把