病案信息利用度与病案质量管理

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1、病案信息利用度与病案质量管理【摘要】目的探讨提高病案信息的利用方法、措施，加强病案质量的全程管理。方法分析近年来我院对病案质量管理和病案信息的利用情况。结果病案信息的应用范围及利用度不断延伸扩大，尤其是医务人员撰写文章方面。结论病案质量是最基础的医疗质量，病案质量的高低直接反映出医院的医疗质量和管理水平。病案统计报表，医院管理，科研教学，医疗保险等都离不开病案提供的信息。　　　关键词病案信息病案利用病案质量　　　【文献标识码】C【文章编号】1606-8106（2004）16-1854-02　　　近年来，我院高度重视病案信息质量管理及其

2、信息资源的开发利用，运用科学的管理方法，运用微机管理病案信息，并在病案统计室设立局域网进行病案统计一体化管理，使病案信息管理脱离纯手工操作，提高了检索速度，提高了病案利用率，减轻劳动强度，提高工作效率，还密切了病案管理人员，医护人员和医院管理人员之间的关系。当今病案信息主要利用有以下几个方面。　　　1分析　　　1.1医院管理方面病案是医院管理中最重要的信息资料，它记录着医院的发展过程;记录着临床医学是随着先进的医学科学技术的发展而不断解决临床医学中的各种疑难病症;又记载着新出现的各种疾病，手术操作情况等;使真实而完整的病案资料中蕴藏着

3、丰富的知识与信息。医院管理者通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性。　　　1.2医院统计方面从完整的病案信息取得统计原始数据，充分发挥统计信息的主渠道作用。我院病案信息采用多计算机录入，再作月份资料汇总，统计直接接受病案信息的原始数据，保证了统计数据的原始性、真实性和准确性。利用信息检索，能较好地发挥信息咨询的作用，进行一些缺陷病案分析，单病种质量管理，疾病普查，医疗费用调查，医院感染，诊断符合，确诊日期，恶性肿瘤，传染病等。根据主要的统计报表:《医院住院病人疾病分类报表》，

4、《21种疾病情况统计报表》，《危重病人抢救及医疗缺陷情况表》及28种监控指标等，可以为医院的医疗管理及主管部门的决策提高前瞻性资料。　　　1.3医教研方面病案信息资料是临床医疗实践的原始记录，是医务人员对疾病进行正确诊断和治疗效果的全部总结。目前病案利用除了用作病案的诊断治疗参考，教学示范科研的依据外，大部分用作医学论文撰写的参考资料。由于我院狠抓医疗质量及专科建设，专业水平不断提高，新病种不断增加。同时我院也非常重视病案质量，使病案质量不断提高，尤其是病案信息的完整性和准确性为医务人员撰写文章提供了大量的科学数据。从而使论文数据的可

5、靠性大大提高。又由于我院领导对提高医疗质量十分重视，并鼓励广大医护人员积极撰写论文，每年拨出部分经费按论文撰写发表在何类杂志而奖励其作者。从而刺激医护人员撰写论文的积极性，也刺激了病案信息的利用。2003年病案信息利用于医教研的数量就有63605例，这其中包括信息之多是无法用数字来表达的。　　　1.4社会保险方面自从职工医疗保险要“实行社会统筹与个人帐户相结合”以来，我国医疗保险在组织机构、制度、政策、法规等方面建设不断完善。我院医保办公室通过对每个社会保险病人的每份病案信息进行综合分析，全方位了解，正确处理好社会医疗保险机构，医疗单

6、位，参保单位和患者四方面的权益，病案已成为大家公认解决各种关系的唯一依据。　　　1.5医院内人事考评方面病案质量能客观、正确、科学地反映医务人员的劳动业绩，业务素质，知识水平。卫生部规定病案质量考核列入继续医学教育和毕业后医学教育学分制考评中。我院在新来医师的转正、主治医师晋升时，把病案质量和数量的完成作为其必备条件。　　　1.6其它方面随着法制建设不断完善，医疗体制改革、医疗的司法鉴定、民事纠纷、医疗事件的处理、各种健康保险的开展等，对病案的利用也急剧上升，对病案质量的要求也不断提高［1］。　　　2讨论　　　提高病案质量是高质量病案

7、利用的基础。院领导和各级医务人员重视是提高病案质量的关键［2］。充分开发病案资源是实现病案利用价值的需要，用户对病案利用得越充分，其获得的价值就越大。只有出色地做好病案质量管理工作才能体现病案信息在医院管理、医疗、预防、保健、科研、教学及民事诉讼中的重要地位和价值。高水平的管理方法形成了高质量的病历档案。　　　2.1病案在医院管理中的价值体现在病案的内在质量即病案记录的真实性、完整性和准确性。病案不仅为医疗教学，科研提供了丰富的资料;也是评价衡量医疗工作，反应医疗业务水平和管理能力的综合依据。提高病案书写质量，在注重医务人员业务水平提

8、高的同时，也要认识到病案书写质量的重要性，要认识到病案资料是医院医疗管理工作的最原始资料。病案书写质量的好坏直接影响科室各项工作指标的统计和医院各项医疗统计上报数据质量，也影响医务人员撰写论文的论据、论证、数据等真实性、