病案质量管理课件

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1、病案质量管理QualitymanagementofMedicalRecord本章内容病案质量病案质量管理病案书写基本规范病案质量管理流程病案质量控制病案常见的内容缺陷一、病案质量病案质量是指病案在形成过程中的各项内容和形式符合标准、规则及要求，并与医疗过程和医疗质量相一致的程度。病案的书写质量规范格式的外在质量表述的医疗质量医疗质量的内涵质量外在质量是基础，内涵质量是关键。二、病案质量管理病案质量管理是对由医务人员所形成的病案全部内容，按病案质量管理标准进行客观、规范、科学的质量评价，达到病案质量管理设定的目标与目的而进行的相关工作。病案质量管理的目的

2、：为了提高病案质量，规范病案书写，建立病案管理体系，完善病案质量控制流程。案例1：因病案中遗漏了某些重要的内容而被认定为医院不作为的过错。案例2：因记录了某一个易被忽略的细节而挽救了一场损失。案例3：抢救过程中采取的各种措施的时间必须及时、准确地记录。病案质量管理的必要性一字之差，患者损失医疗费三、《病历书写基本规范》2010年3月1日起，卫生部颁布实施了修订完善后的《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使

3、用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年l0月10日发布的《简化字总表》为准，不得自造或使用不被社会公认的生僻字。1.病案书写的规范要求1.病案书写的规范要求病案书写中正确使用

4、标点符号，以1991年3月中华人民共和国语言文字工作委员会、中华人民共和国新闻出版署发布修订的《标点符号用法》为准。严禁将外国标点符号使用习惯套用在中文中使用。病案数字按1987年1月1日中华人民共和国语言文字工作委员会等部门制定的《出版物上数字用法试行规定》书写，即按年、月、日顺序用阿拉伯数字书写，如1990年5月1日。病案中的计量单位按国务院《中华人民共和国法定计量单位》、《常用人体检验数值新旧单位换算法》书写和使用。询问病史时尽量用通俗语言，病历记录内容和数字须确切可靠，有鉴别诊断价值的主要情况不要遗漏，各种症状，体征要用统—的医学术语描述，疾病

5、诊断、手术名称力求与教科书一致，不得用症状或手术名称代替临床诊断。三测单分别用红、蓝铅笔画出体温（蓝）、脉搏（红）曲线，呼吸及尿量等其他记录使用红色圆珠笔书写。划价记账员在医嘱单的收费处用红色圆珠笔按章划价、记价，不得私自涂改。在粘贴化验单、报告单的专用纸上，顺序粘贴住院证，住院前门（急）诊就医病历记录（从医疗手册中取下），各种化验、检查报告单，住院后的各种检查、化验报告单，不正常的在化验单左上角用红色三角形标出。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于

6、患者死亡后24小时内完成。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天做一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天做一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天做一次病程记录。主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。术后首次病程记录在术后即时完成。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记；因抢救急危患者需要下口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱。死亡病例讨论应在患者死亡1周内完成，将讨论整理记录放

7、入病历中。2.病案书写的时间要求建立病人姓名索引和病案号→住院病案首页→入院病案→住院病案→出院病案→回收→统计室→病案科室→病案质量检查室→疾病编目室→借阅归档室→再利用。四、病案质量管理流程五、病案四级监控体系一级质控由病房主管医师（主治医师或副主任医师）负责，严格执行三级查房制度，对每份病案在出科前进行自查并签字。二级质控每科室指定一名高年资医师为质检医师，他/她要负责所有出科前病案的质量审查。三级质控由医务处负责，设专职病案质控员到病房进行环节抽样质控。他们的日常检查与抽查带有权威性。四级质控由病案室质控人员负责，他们只负责对病案书写规范化及格

8、式进行审核。一份好的病案记录必须做到每页记录都可以确定归属于某个病人，所有的诊疗措施都与疾病诊