輸備血申請單增加病患自述血型

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1、1病人安全與風險管理隋善中副院長2機率、衝擊3ToErrIsHuman錯誤難以避免!?IOM的良心話44,000–98,000病人每年因錯誤而死亡•醫療錯誤為主因，其次是手術錯誤和併發症死於醫療錯誤多過死於乳癌、AIDS、汽車意外4醫院的風險管理就是探討病人安全5《诗经·小雅·鹤鸣》6孩子應當右腳手術，怎麼?78病人辨識至少有兩種辨識方法病人姓名、出生年月日手術部位標記手術前暫停(time-out)美國2009至2010年NeverEvent「錯誤位置手術」57件910Reducetheriskofsurgicalfires降低手術火災的風險防止錯接在以下情形應執行管路的再檢查。新接一項

2、管路時。更換輸液或改變設定時。病人轉換照護單位。交接班時。檢查時應從病人端檢視至源頭端，以確保所有的路徑無誤。病人端作標示或顏色管理高危險的導管。在明亮的環境下連接管路或更換輸液，即使開燈可能弄醒病人。對病人及家屬進行衛教，當管路脫落或幫浦警示聲響起時，勿自行處理，應通知醫護人員。教育所有員工關於管路錯接的相關訊息，以避免錯誤發生。全院有一致的標準管路標示方法。16病人安全通報五大宗旨匿名不究責共同學習自願保密五大宗旨17通報接受~醫療不良事件(medicaladverseevent)不歸因於病患所患疾病，純由不當的醫療處置或醫療行為所造成的傷害警訊事件(sentinelevent)非預期

3、性的重大醫療不良事件死亡、永久性功能喪失錯誤的手術部位、方式與錯誤的手術病患跡近錯失(nearmiss)不經意、即時的介入行動，而使其原本可能導致意外、傷害或疾病的事件或情況並未真正發生執行手術或麻醉前，發現部位錯誤、術式錯誤…輸血前，發現病患身份錯誤、血品錯誤或血型錯誤…調劑或給藥前，發現病患身份錯誤、藥品錯誤…18嚴重度評估矩陣表(SACmatrix)事件發生後對病人的嚴重程度死亡極重度重度中度輕度無傷害再發生頻率數週112334一年數次1123441~2年一次1223442~5年一次1234445年以上23344419藉由結構化的調查，確認問題的真因，並採取必要行動消除它RCA是一個

4、解決問題的流程一種工具利用在問題發生之前，找出以及預防錯誤發生的流程FMEA是預防問題的流程20什麼是RCA?確認出造成不良事件的根本的歸因近因(Proximatecauses)表面，明顯，或是立即的原因潛在原因(Underlyingcauses)導致近因的原因系統和流程面的探討再造流程或是設計新流程及系統多專業團隊，包含第一線參與流程或是系統的同仁、對狀況最熟息的人員不可責備或是逞罰21KWhite2/12/200921RCA的工具CheckSheetTimeLineParetoChartFishbone5Why’s225whys：問5次為什麼來找到問題根源為什麼手術室很髒?為什麼房間沒

5、有定期打掃?為什麼員工覺得時間不夠?為什麼病人在手術間清掃完畢之前就送過來了?為什麼排手術的人沒有留足夠的清掃時間?沒有定期打掃員工說時間不夠病人在手術室清掃完之前就送過來了排手術的人沒有預留足夠時間手術室護理長說病人必須在把上一名病人送出手術室之後就送進來解決方案:手術室護理長修改時間表23RCA流程發生什麼?(What)(或是差一點發生)為什麼發生?(Why)當天發生什麼?通常是發生什麼?(正常)應該發生什麼?(政策)我們要做什麼才能避免再發生?(How)(行動/後果)24RCA結合品質工具執行程序事故發生事件發生WHY畫流程圖找原因？ACTION執行對策與稽核WHAT界定問題？HOW

6、剖析原因擬訂對策問題描述表因果樹/魚骨圖5WHY管制表與管制計畫防止品管工具應用流程解構法25RCA分析進行階段第一階段事件調查、問題確認(What)步驟1:組織RCA小組步驟2:資料收集步驟3:定義要解決之問題第二階段近端原因確認(Why)步驟4：統整事件發生過程與時間步驟5：尋找所有與事件發生之可能原因第三階段根本原因確認與擬定對策(How)步驟6：以系統性思維，找出風險點，確認根因原因步驟7：擬定改善行動第四階段執行改善行動與稽核(Action)步驟8：確實完成改善計畫步驟9：追蹤實際改善狀況RCA案例分析2627檢驗科通知病房領血，由服務員B領回653-1及639-2床病患血品；主

7、護A與另一名護理人員先幫653-1病患掛血。接著，主護A與當班組長至639-2床準備輸血，與639-2病患家屬核對資料時，家屬反應病患血型應是O型，非B型。故立即停止輸血動作，緊急與檢驗科核對備血資料，在檢驗科的要求下，再次抽取病患檢體送檢驗科複驗。複驗結果顯示639-2病患為O型、抗體呈陰性。主護A立即向護理部以及品管中心通報。28第一階段：事件調查與問題確認步驟1:組織RCA小組相關流程之一線工作人員審慎考量是否纳入