1、南通市设置零售药店申请书

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1、编号:南通市设置药品零售企业申请书拟设置药店名称：扌以设置药店地址：扌以设置药店仓库地址：申请人（签章）：南通市食品药品监督管理局制填表说明：一、表中的药品零售企业基本情况由申请人填写；现场检查情况由检查人员填写；核准情况由省辖市食品药品监督管理部门填写；栏内有标明的由标明的部门填写。二、本表一式三份，申请人、县（市）级、市级食品药品监督管理部门各一份。三、本表所列各项内容填写不下时可另附页。四、本表所附相关材料用A4纸印制。五、申请人是指申办药品零售企业的法人或自然人。六、经营范围按以下规范填写“处方药与非处方药：中成药、化学药

2、制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（除血液制品）、中药饮片”。拟设置药店名称注册地址仓库地址法定代表人质量负责人经营范围从员工总数（人）药学技术人员执业资格-•「业人员情况执业药师⑴从业药师(A)主任药师(A)(A)（人）其中房屋情况总面积（M0营业用房（M2）仓库面积（『）阴凉库（M2）常温库（M2）冷库(M2)空调设营业用房库房温电施数制数制湿情冷冷度冰况量量J^L里量计箱（台）(W)（台）(W)（只）冶）联系电话经营方式邮政编码企业负责人其他药师与职称情况其他专业技术人员情况药师（人）药士（人）其他（人）高级职称(A)屮

3、级职称(A)初级职称(A)其他（人）备注(*)营业房与仓库距离（M2）房屋其它情况其它(M2)楼房(M2)平方(M2)铺设地砖（M2）铺设地板（的吊顶(M2)其它设施固定电话（部）电脑（台）（张）托盘天平（台）仓库地架（有无｝顾客休息椅（张）顾客饮水机（台）书报架（张）法定代表人情况表姓名性别出生年月家庭住址联系电话近期正面免冠彩色照片（2吋）身份证号码文化程度何年何月毕业刊蹶榭可专业职业专业技术职务（任职资格）个人简历起讫年月所在部门及所从事的工作证明者企业负责人情况表姓名性别出生年月近期正而免冠彩色照片（2吋）家庭住址联系电话

4、身份证号码文化程度何年何月毕业刑蒯可专业职业专业技术职务（任职资格）个人简历起诰年月所在部门及所从事的工作证明者质量管理负责人情况表姓名性别出生年月近期正而免冠彩色照片（2吋）家庭住址联系电话身份证号码文化程度何年何月毕业刑蒯可专业职业专业技术职务（任职资格）个人简历起诰年月所在部门及所从事的工作证明者其他药师情况表姓名性别出生年月家庭住址联系电话近期正面免冠彩色照片（2吋）身份证号码文化程度何年何月毕业刊蹶榭可专业职业专业技术职务（任职资格）个人简历起讫年月所在部门及所从事的工作证明者现场验收情况验收组人员名单成员所在单位姓名（

5、签字）检查项目现场验收情况及结论验收组组长签字:公示时间审批意见公示形式公示结果公示情况日口月月年年审查意见发证部门审批意见审核意见审批意见经办人:负责人：年刀日审批：年月口（公章）许可内容及事项企业名称注册地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人其他药师经营范围许可证编号经营方式许可证有效期自：年月日至：年丿」H