物品等竞争入札参加资格申请书

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1、様式第1号物品等競争入札参加資格申請書平成年月口（涉尺先）小矢部市長申請者住所（所在地）〒一商号•名称代表者氏名印（個人①場合瓜実印）担当者名電話番号平成29年度及平成30年度怎权、匸小矢部市力'行刁物品0〉購入、借入tl、製造、修繕及役務提供広係召競争広参加丁召資格（7）審査总申請LSTo饷汶二①申請書及厂添付書類（D内容wy出事実七相違祖匸七总誓約。去讥記納入等总希望歹召主卞物品乂处役務①種類（別紙営業品目一覧表①営業品目分類总記入）営業品目営業品目営業品目添付酗1事業概要書（様式第2号）2使用印鑑届出書（

2、様式第4号）3納税証明書4登記簿謄本（法人①場合）又总身分証明書（個人①場合）5財務諸表（2年分）6事業広関咗午可、認可总受（該当丁召場合①刼7営業所一覧表（様式第5号）8代理人怎対委任状（該当目爲場合①庆様式第6引営業品目一覧表区分営業品目分類品目等内容販売業•製造業事務用瞬電子卓上計算機、掲示板、文房具等科学用機器、光学用瞬光学機器、写真機、：7彳儿厶、時計等家具等事務用机、椅子、整理棚、口17力一、寝具等繊維製品等作業服、靴、帽子、力夕彳十、口一/等□Al：。工一夕一製品□A化x一夕一及厂周辺機器、基本卜

3、等電気通騒器電話機、無線通信装置等電気機蹄具火災報知器、電球、電力犷一7、'丿洋輸送用機械器具自動車、自転車、卜“一严一等医療技術製品薬事法施行令別表第［広掲厅召器貝機械、医療用品一磁蹄具术彳7—、工印刷機等印刷■同関連産業印刷、製版、製本化学製品強彳債卜、洗剤、消毒液、殺虫剤等鉱物性生産品重油、軽油、灯油、潤滑油、/口2畑等金属製品鋼管、鴉卜、工具類、刃物等書籍書籍、雑誌◎他看板、運動器具、厨房機器、食料、医薬品、教材、土木建築原材料等役務提供運輸・通信業夕"一、旅客運送業、貨物運送業、通信廿一匕、丁物品賃借

4、業総合!Jr業、機械器具•自動車等①賃贷業卜少工乍成廿一匕、、乂業"亍厶分析、“、亍卜設計、/口〒一夕入力廿一匕、'灭業〒一夕処理及憾作成、夕彳厶》工了!ja夕''等一夕一運用廿一匕、'入業工一夕一及｛/関連機器羽呆守廿一匕、乂、木少卜乃一夕補助廿一m等速記•筆耕•翻訳.複写業地図複写業、口写真業建物清掃業亡、'儿清掃、害虫駆除、建物消毒等建物乂業業、空調機；債了扌債兔等警備業機械X常駐警備等一般機械器具整備業术彳7—、工了業等電気通信機器関連廿一m業電機通信機器①運用・保守廿一nx、管理•運用、電子―朋医療技

5、術製品関連廿一匕、7業「医療技術製品」及厂「医療技術製品b^7^Tjo設計等科学用機3E■光学用品整備業光学機器、計測機器、写真関連廿亡'乂業等輸送機械器具整備業自動車整備業環境保護廿一匕''X業環境測定分析、水竹汚濁測定分析業等人枷遣業経営二>廿儿夕債卜、洗濯業、鑑定業、広報企画、映画・1<'作成等様式第2号事業概要書主tz.事業所商号乂处名称所在地代表者氏名電話・FAX«1舌（）一FAX()一従tz.事業所商号又肚名称所在地代表者氏名電話・FAX電話（）-FAX()—営業内容等創業年月日明•大•昭•平年月日

6、事業年数年犷月売上金額面Vj2竿咖千円蹄i1卯呦t算千円従業員数人人»»人r人事業品目納人等总希望i•召主卞物品（t営業品冃司1：）営業品目営業品目営業品目営業品目営業品目主要取扱品目品目等内容左①取扱—力一名代•特品冃等内容左＜/）取扱只一力一名代•特※代理店、特約店①場合、取扱乂一力一名①横欄V「代」乂（才「特」总記入①二七主要仕入先（主要仕入先）（主要取引先）