物品供给入札参加资格审査申请书

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1、※受付番号（記入不要）物品供給指名競争入札参加資格審査申請書平成３０年度及び平成３１年度において、貴町で行われる物品の供給等に係る競争に参加する資格の審査を申請します。なお、この申請書並びに添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。平成　　年　　月　　日多可町長　　吉　田　一　四　　様郵便番号－フリガナ住所フリガナ商号又は名称フリガナ（印）代表者職氏名フリガナ担当者職氏名電話番号ＦＡＸ番号e-mail※表紙（Ａ４判紙ファイル・色指定無）をつけ、添付書類は以下の順に綴じること。※添付書類：委任状（支店、営業所の場合）　　　　　　完納証明書（町税分）　　　　　　納税証明書

2、（国税分）１．営業内容希望する製造等の種類（該当するもの全て）１　製造２　販売〔ａ卸売・ｂ小売〕３　役務提供４　その他（　　　　　　　　　　　　　　）希望する営業品目等（該当するもの全て）（該当するもの全て）代理店特約店（注）１．希望する製造等の種類欄及び希望する営業品目欄には、供給を希望される業種・物品等を全て記入してください。（別表「物品等一覧表」を参考にしてください。）２．代理店又は特約店の契約をされているときは、そのメーカーの名称を記入してください。２．営業状況営業年数創業営業年数明治・大正・昭和・平成年年自己資金額法人個人千円千円◎法人の場合は、資本金、準備金、積立金、繰越金の

3、合計を記入してください。従業員数営業員事務員その他合計人人人人営業用設備種別数量種別数量◎営業用の設備品（機械、器具、運搬用具など）について記入してください。３．主要取引金融機関金融機関名預金種別口座番号口座名義普通当座（注）金融機関名は○○銀行××支店のように記入してください。４．前年中の実績販売等の年間取扱高千円前年の多可町役場についての実績前年の多可町役場以外についての実績主な品目金額納入先主な品目金額千円千円※表中に記載しきれない場合は、この表を複写し、記載・添付すること。使用印実印上記の印鑑を入札見積に参加し、契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用したいのでお届けします

4、。平成　　年　　月　　日住所商号又は名称代表者氏名（印）（別表）物品等一覧表大分類小分類備考№種目№種目１家具類１木製家具木製机、木製椅子、箪笥等２鋼製家具机・椅子・卓子・戸棚類等３装飾じゅうたん、カーテン、室内装飾品等２文具・事務用機器類１用紙類洋紙、和紙、板紙、感光紙等２文具文房具３印章４事務機器複写機、シュレッダー等５ＯＡ機器ワープロ、パソコン、周辺機器等３電気機器類１家庭電器テレビ、冷蔵庫、掃除機等２電気通信機器無線機、電話交換機等３視聴覚機器ＯＨＰ等４電設材料コード、電線、配電盤等４産業・工作機器類１農林用機器草刈機、チェンソー等２一般工作機器施盤、研削盤、ボイラー等３厨房機器

5、調理器、食器消毒保管庫、流し台等４家庭用機器ミシン、編み機等５諸機器上記（4-1～4-5）に該当しないもの（具体的な品目を記載すること）５車両・船舶類１四輪車両四輪自動車等２二輪車両二輪自動車等３原動機付自転車４自転車電動自転車、自転車５車両工具部品タイヤ、ジャッキ等６医療・理化学機器類１医療機器２理化学機器各種実験装置、分析装置等３光学機器顕微鏡等４介護機器車椅子、ベッド等７薬品類１医療薬品２農業薬品３工業薬品４衛生材料包帯、ガーゼ、紙オムツ等大分類小分類備考№種目№種目８繊維・靴・鞄類１被服作業服、制服、洋品、服地等２寝具・縫製品布団、シーツ、タオル等３靴・鞄作業靴等９教材・教具類１

6、教材・教具類10文化体育用品類１書籍・雑誌図書、法令集、刊行物等２楽器３レコードＣＤ等４スポーツ・レジャー用品運動器具、娯楽用品、おもちゃ等５教育用機械器具教材、理科実験器具、美術音楽教材、実習器具等11写真・写真用品類１写真用品フィルム、カメラ等２現像焼付３青写真12消防用品類１消防保安用品避難器具、救命器具、消化装置、ヘルメット、消防ポンプ・ホース等２消防車両小型動力ポンプ積載車等13材料類１鋼材丸鋼、平鋼、形鋼、線材等２木材丸材、平材等３コンクリート・セメントコンクリ矢板、ヒューム管、コンクリブロック、セメント、生コン等４砂・砂利・砕石５諸材料タイル、畳、ガラス等14油脂・燃料類１

7、石油ガソリン、灯油、重油、軽油等２プロパンガス３諸油潤滑油等15印刷・製本類１軽印刷・製本写植、フォーム印刷等２平版３地図大分類小分類備考№種目№種目16その他（物品納入）１貴金属・時計２贈答品・記念品トロフィー、カップ、進物品等３荒物・金物・雑品ほうき、ロープ、大工道具、家庭金物・ホース・ビニール・ゴム製品等４食品５植物・肥料苗木等６標識・看板７その他他に分類されないもの（具体的な品目を記載すること）17借入品１事務機器類レンタル