团体险旅平险保险金申请书

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1、申請項冃保單號碼■團險□哌半險

2、□身故□殘廢□重大疾病□重大燒燙傷□一般醫療□癌症醫療□其他32100020720事故者與員工關係：■本人□配偶□子女□父母□其他員工姓名身分ID出生Fl期年月曰職業事故者姓名身分1D出生日期職業※請詳述事故原因、發牛地點、經過情形及曾經就診醫院診斷:（請據實塡寫，以免影響理賠權益）電話:事故時間：年月日□上午□下午時分如係意外事故是否曾報警處理？□是□否處理恵警單位：員警姓名：要保單位蓋章服務人員：身分ID:手機:受理戳章□保險單□死亡證明書（相驗屍體證明書）□殘廢診斷書■醫療診斷書□病理切片組織報告及

3、其他檢驗報告□醫療費用止本收據□醫療費用明細DX光片（或C.T.Scan）□被保險人除戶戶籍謄本□受益人身分證止/反面影本口付款方式□支票□由服務人員遞送□郵寄至聯絡地址□其他地址口匯款戶名行庫名稱分支行庫名稱帳號送件單位:同意查詢聲明書茲有事故者（—年—月—日生'身分證字號）現因申請台灣人壽保險公給付之需要'由立同意書人以事故者之□本人□父母□配偶□子女口繼承人（關係:）之身分，請（診所）、警局（派出所、交通隊）、地檢署等單位，協助台灣人壽保險公有指诚艺匸員敲、抄錄或影印診病歷、電腦檔案資料、檢查數據或本案事故資料以爲參證之用'並配合

4、台灣人壽保險公司隨時提供必要件'並協助查詢。如發生任何異議，全由本立同意書人負責；恐口無憑'特立此書爲證。此致各有關需院（診所）、警局（派出所、交通隊）、地檢署等單位並同意貴公司將被保險人本件理賠申請之相關資料傅送中華民國人壽保險商業同業公會建立電庫'供其他保險公司理賠查詢之用或法令規定之正當用途。（受益人無法簽章請註明理由；受益人爲未成年人或禁治產人，請塡寫法定代理人/監護人，並檢附關係證明）立同意書人簽章：身分證字號：（事故人/受益人）法定代理人簽章：身分證字號：關係：行動電話：電話號碼:（本聲明書同意由台灣人壽保險股份有限公司影印

5、後使用，影印本與正本具同等效力）中華民國年月日2009.07申請各項理賠給付應檢附文件疾病身故"舜身故S大疾病一傷曰次中請siVVVVVVVVVV書明券亡死V書明證體屍驗相VVVVVVVV書斷診廢殘工勞或書斷診廢殘細詳VVVVVVVVVVVV※注意事項:一、癌症險：1.罹患癌症之首次申請皆需檢附病理切片報告。2.門診醫療給付如以注射性化學治療、放射線治療及其他必要之外科處理爲限'須於診斷書上載明實際治療日期及內容，以利辦理審核。二、傷害險：申請限額型'如提出不同醫療院所之收據'應分別檢具診斷書。外事故：保戶於國外發生保險事故，須檢附•經

6、國外駐外館處驗證之必要文件，若倂檢附護照影本及就醫詳細病歷影本'將有利理賠處理時效。四、全殘廢：申請全殘廢保險金,若事故人爲禁治產人，則由其監護人代爲簽名，並應附法院禁治產宣告裁定。五、身故：1•死亡原因爲「解剖中」者，受益人應補「解剖鑑定結果報告」或載明確定死亡原因之「相驗屍體證明書」。2.若受益人指定爲法定繼承人或未指定受益人‘或受益人同時或先於被保險人死亡，應另檢具本公司「法定繼承人切結書」及「戶籍謄本」以利辦理。六、申請各項理賠時，理賠申請書需經要保單位核覆用印；依申請項目之不同，上述各文件之詳細內容'悉以保單條款約定爲準，本公

7、司將依所投保險種進行審核。特殊案件或上述未列者若因審核必要所需其他資料'由承辦人另行通知補全。給付方式1•支票：受益人爲抬頭之即期支票（支票爲禁止背書轉讓及劃平行線支票）。(1)受益人爲未成年人時，得以法定代理人爲受款人，但需檢附關係證明。(2)受益人倘欲申請取消禁背，請提出書面申請並檢附身分證明文件。2•金融機構匯款:(1)受益人爲未成年人時，得以法定代理人爲受款人，但需檢附關係證明。(2)受益人可附存摺面頁影本，以協助本公司核對匯款作業及確保其權益。3•受益人如未選擇給付方式，本公司將採開立支票給付本公司免付費服務專線0800-09

8、9-850