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1、模板安装（含预制构件）工程检验批质量验收记录工程名称分项工程名称模板项廿经理施工单位验收部位花^5出施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002专业工长（施工员）分包单位/分包项n经理/施工班组长/质量验收规范的规定施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录主控项1上下层模板安装安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架，上、下层支架的立柱应对准，并钮设垫板（4.2.1条）符合要求2隔离剂不得沾污钢筋和混凝土接搓处（422条）符合要求般项1模板装板的锻不应漏浆，木模板^浇水湿
2、润，但模K内不应佩冰；②模板与混凝土的接触ihi应淸理干净并涂刷隔离剂;③f莫板内的杂物应消理干净；④册水混壯及装《«3呈，应使用能达到设计效果的模板（4.23条）符合要求2地坪胎膜应平幣光吉,不加1彩晞构质吊的下沉、継逢、起8域起鼓/3梁板起拱对跨度不小于4m的，应按设汁耍求£拱；当设计无具体要求时，起拱高度宜为跨度的1/1000'3/1000符合要求4现浇结构模板偏差项目允许偏淬mm实测值轴线位置52514131233底模上表而标高±5截面内部尺寸基础±10柱墙梁+4,-54313252432层高垂直度>5m65425022354>5m8和
3、邻两表而高低差20312120211表面平整度54123352252续下表5固定在模板上的预埋件、预留孔和预留洞的允许偏差项H允许偏羞mm施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录预埋钢板中心线位置32310121102r预埋管、预留孔中心线位置3插筋中心线位置5外露长度+10,0预埋螺栓中心线位置2外露长度+10,0预留洞中心线位置10尺寸+10,06预制构件模板安装的偏差长度板、梁±5蒯媒桁架±10柱0,-10墙板0,・5宽度板、墙板0,・5梁、薄腹梁、桁架、柱+2,・5高（厚）度板+2,・3墙板0,-5梁、薄腹梁、桁架、柱+2,・5侧向Wl
4、lll梁、板、柱L/1000且W15墙板、薄腹梁、桁架L/1500HW15板的表面平整度3相邻两板表面高低差1对角线潍板7墙板5翘曲板、墙板L/1500设计起拱薄腹梁、桁架、梁±3施工操作依据完整质量检查记录完整(GB5020牛2002)衣4.2般项廿施工单位检查结果评定项目专业质暈检査员:项目专业技术负责人:监理（建设）单位验收结论专业监理工稈师：（建设单位项目专业技术负责人）注：L为构件长度（mm）。模板安装（含预制构件）工程检验批质量验收记录工程名称分项工程名称模板项目经理施工单位验收部位施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规
5、范GB50204-2002专业工长（施工员）分包单位/分包项目经理/施丄班组长/质量验收规范的规定施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录主控项甘1上下层模板安装安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具冇承受上层荷载的承载能力，或加设支架，上、下层支架的立柱应对准，并铺设梨板（4.2.1条）符合要求2隔离剂不得沾污钢筋和混凝土接搓处（4.2.2条）符合要求般项甘1模板安装3板的馳不应漏浆，WK湿润，但模板内不应有第功＜;板与混凝土的接触而应淸理干净并涂刷隔离剂；③模板内的杂物应清理干净；④对帖水混壯隔l»t±T■程，应使用能达^设计效果的
6、模板（4.23条）符合要求2地坪胎膜应吉,稱吟WWWJF沉、m趙少/3梁板起拱X倾不小于4m的，应按设计要求^拱；当设计无具体要求时，起拱高度立为跨度的1/100X3/1000符合要求4现浇结构模板偏差项目允许偏并mm实测值轴线位賈52514131233底模上表面标高±5截面内部尺寸基础土10柱墙梁+4,-54313252432层高垂直度>5m65425022354>5m8相邻两表面高低差20312120211表面平整度54123352252续下表接上表(GB50204-2002)表4.25固定在模板上的预埋件、预留孔和预留洞的允许偏差项H允许
7、偏羞mm施工单位自检记录监理（建设）单位验收记录预埋钢板中心线位置3r预埋管、预留孔中心线位置3插筋中心线位置5外露长度+10,0预埋螺栓中心线位置2外露长度+10,0预留洞中心线位置10尺寸+10,06预制构件模板安装的偏差长度板、梁±5蒯媒桁架±10柱0,-10墙板0,・5宽度板、墙板0,・5梁、薄腹梁、桁架、柱+2,・5高（厚）度板+2,・3墙板0,-5梁、薄腹梁、桁架、柱+2,・5侧向Wllll梁、板、柱L/1000且W15墙板、薄腹梁、桁架L/1500HW15板的表面平整度3相邻两板表面高低差1对角线潍板7墙板5翘曲板、墙板L/150
8、0设计起拱薄腹梁、桁架、梁±3施工操作依据完整质量检查记录完整施工单位检查结果评定项目专业质暈检査员:项目专业技术负责人:监理（建设）单位验收结论专业
