临床执业医师考试模拟试题及解析5

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1、r医学教育网、'心^ed66,com正保运程教育旗下品牌网站」医学教育网临床医师：《答疑周刊》2008年第23期「内科学」女性，65岁，冠心病心绞痛史8年，无高血压史，夜间突发心前区疼痛8小时入院。入院时血压为150/90mmIIg,经心电图检杳，诊断急性前壁心肌梗死。(1)最可能的心电图表现为A.II、III、avF出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高B.VI〜V4出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高C.VI〜V4岀现冠状T波D.频发室性早搏E.三度房室传导阻滞(2)此时最具特征性的实验室改变是A.血清LDII水平增高B.血清GOT(AST)水平增高C.血清

2、GPT(ALT)水平增高D.血清CPK-MB水平增高E.血清肌红蛋白下降(3)上述患者频发室性早搏，有时呈短阵室速，最恰当的处理是A.静脉滴注维拉帕米B.口服美西律C.静脉使用利多卡因D.口服普鲁卡因胺E.静脉滴注硝酸酯类药物r医学教育网、'心^ed66,com正保运程教育旗下品牌网站」(1)第2H患者出现胸闷、大汗、面色苍白。查体：心率126次/分，律齐,血压80/50mmHg,双肺满布屮小水泡音。此吋患者的心功能分级为A.Killip分级IV级B.Killip分级III级C.NYHA分级IV级D.NYHA分级III级E.全心衰竭(2)起病4周后，患

3、者反复低热，左肺底部有湿啰音，心前区闻及心包摩擦咅，此时应考虑并发A.肺部感染B.急性心包炎C.感染性心内膜炎D.心肌梗死后综合征E.肺栓塞答案及解析：(1)选E。大部分AMI患者作系列心电图检查时，都能记录到典型的心电图动态变化，心电图的系列观察，是临床上急性心肌梗死的检岀和定位的有用方法？1)o特征性改变有Q波心肌梗死者，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现以下特征性改变：①宽而深的Q波(病理性Q波)；②ST段抬高呈弓背向上型；③T波倒置，往往宽而深，两肢对称。2)。动态性改变有Q波心肌梗死者：①起病数小时内，可尚无异常，或出现异常高大，两肢不对称的T

4、波；②数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时到2天内岀现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在3〜4天内稳定不变，以后70%〜80%永久存在；③如不进行治疗干预，医学教育网wwwmed66.com正保运程教育旗下品牌网站」ST段抬高持续数Fl至2周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变；④数周至数月以后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，为慢性期改变，T波倒置可永久存在，也可在数月到数年内逐渐恢复。1)o定位和定范围有Q波心肌梗死的定位和定范围可根据出现特征性改变的导联数来判断。导联

5、前间壁局限前壁前侧壁广泛前壁下壁下间壁下侧壁高侧壁正后壁Vi+++v2+++v3++++v4++V5++++v6++v7+++v8++AVRAVL土+土+AVF++++1土+土++II+++III+++注：〃+〃为正面改变，表示典型Q波、ST段上抬和T波变化。〃一〃为反面改变，表示QRS主波向上，ST段下降及与〃+〃部位T波方向相反的T波；〃土〃为可能有止面改变。患者急性前壁心肌梗死，起病8小时，典型ECG表现为相应导联ST段抬高,弓背向上。(1)选D。CPK的同工酶CPK-MB主要存在于心肌中，正常人血清中无CPK-MB,故CPK-MB增高对急性心肌

6、梗死的诊断特异性很高。血清心肌酶学改变表现为：肌红蛋口是心肌梗死早期诊断的良好指标；肌钙蛋白I(cTnl)或肌钙蛋白T(cTnT)是更具有心脏特异性的标记物，对心梗的早期诊断和发病后较晚就诊的患者均有意义；肌酸激酶的同工酶(CK-MB)诊断的特界性较高，其增高的程度能较准确的反映梗死的范围，高峰出现吋间是否提前有助丁•判断溶栓治疗是否成功；乳酸脱医学教育网、'心^ed66,com正保远程教育旗下品牌网廻氢酶(LDH)敏感性稍差；肌红蛋白岀现最早，敏感性强，特异性差；肌钙蛋白随后出现，特异性强，持续时间长，CK-MB敏感性弱于肌钙蛋白，对早期诊断有重要价

7、值。(1)选C。急性心肌梗死并发室性期前收缩和非持续性室性心动过速可不用抗心律失常药物治疗。持续性单形性室速不伴心绞痛、肺水肿或低血压，可选用利多卡因50〜lOOmg静脉注射，每5〜lOmin重复一次，至室速消失或总量已达3mg/kg,继以1〜4mg/min的速度静脉滴注维持。也可用静脉应用胺碘酮，lOmin内注射150mg,然后Img/min维持6h,继续0.5mg/min维持。如室速持续存在或影响血流动力学需进行起始能量为50J的同步电复律治疗。(2)选A。根据有无心力衰竭表现及其相应的血流动力学改变严重程度，按Killip分级法将AMI的心功能分

8、为四级。急性心肌梗死Killip分级法分级分级依据I级无明显心功能损害证据II级轻、中度心力衰