检查细则及附件

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1、1、院领导分工主管血液管理工作，并将输血科（血库）建设列入议事日程。2、设有院领导、业务主管部门、相关科室负责人及专家组成的医院临床输血管理委员会。一、组织管理（20分）3、临床输血管理委员会定期召开会议，履行其职责。4、三级综合医院、年用血量大于5000单位的三级专科医院和二级综合医院应设立独立建制的输血科，未设置输血科的二级及以上医院应设立独立血库；二级以下医院应由检验科负责开展临床输血业务，并参照血库标准进行建设管理。5、开展全院性临床科学、合理、安全用血的教育和培训,并将临床用血纳入医院医疗质量与安全监督内容。标准分检查方法扣分标准实得分备注4查阅院办

2、公会等相关记录无领导分工负责、无研究输血科（血库）工作相关会议记录各扣2分4查阅临床输血管理委员会成立文件未成立不得分2查阅临床管理委员会会议记录无定期活动扣1分，未履行职责不得分8查阅成立输血科（血库）文件及相关记录无实质独立建制不得分2查院培训计划及记录；查医疗质量考核标准一项不符扣1分项目标准标准分检查方法扣分标准实得分备注二、建筑设施（20分）6、输血科面积不少于200m2,血库面积不少于80m12实地勘察，查阅建筑设计图纸面积未达标不得分7、业务用房符合卫生学要求，并具有双路供电。2不符合项扣1分8、输血科应至少有值班室、储血室、配血室、发血室、办

3、公室、洗涤室及库房，血库至少应有储血室、配血室、发血室和值班室。各室布局、流程合理。5功能室不全扣3分，流程不合理扣2分9、有消防设施。1无不得分三、人员配置（20分）10、输血科主任应具有大学本科以上学历或高级专业技术职称，从事临床医疗或医技工作五年以上。血库负责人应具有医学大专以上学历或中级以上卫生技术职称，从事临床医疗或医技工作三年以上。均有解决疑难输血问题能力。4查阅相关文件一项不符扣2分11、输血科（血库）技术人员具有医学中专以上学历及初级以上卫生技术职称，并经过临床输血专业知识和操作技能培训。其中医学检验技术人员比例不低于70%,卫生技术人员高、中

4、、初级职称比例1:3:5为宜。8不合要求扣0.5分/人；比例不达标扣2分12、年用血量大于10000单位，应至少配备8人，其中临床医学专业至少1人；年用血量在5000-10000单位的，应至少配备6人，有条件的应配备临床医学专业人员1名；用血量在5000单位以下的，至少配备4人。未设置输血（血库）的，应由检验科指定专人负责输血工作“8查阅近二年的全血和红细胞用量；查人员聘用任命书少1人扣1分项目标准标准分检查方法扣分标准实得分备注四、设备、试剂与材料（20分）13、关键设备有惟一性标识、由专人负责并定期维护保养。关键仪器设备的保养、维护、维修有记录。强检设备有

5、检定合格标识。6现场查看查阅资料每缺一项扣2分14、设备及试剂的生产商和供应商具有国家规定的资质。4查阅厂家备案资料缺有关资料扣2分/件15、操作人员使用特殊仪器前经技术培训和考核。2查阅相关记录一项不符扣1分16、设备满足所开展业务需要（所需设备见附件1）。6现场查看查阅设备档案必备设备缺扣1分/件17、专用储血设施报警装置完好，并处于开启状态2现场查看不符合要求扣1分/台五、安全卫生（10分）18、工作场所清洁区、半清洁区和污染区分区明确，标识清楚。2现场查看无分区不得分，分区不合理扣1分19、贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一

6、次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落＜8CFU/10分钟或＜200CFU/M3合格。2查阅近二年的资料贮血冰箱存放其他物品不得分，其它每项扣1分20、建立工作人员健康档案，每年对工作人员进行一次经血传播病原体感染情况的检测（包括HBsAg、抗-HCV、抗-HIV和梅毒），患有经血传播疾病的人员不得从事输血科（血库）相关工作。2查阅工作人员健康档案一人不符扣1分21、工作场所有消毒灭菌和环境温度、湿度控制设施，并持续监控和记录：2现场查看查阅记录设施不全、无记录各扣1分22、有医疗废物处理记录。2查阅记录无记录扣2分项目标准标准分检查方法扣分标准实得分

7、备注六、业务管理（70分）★23、临床所用血液由卫生行政部门指定的采供血机构提供。是随机抽查近二年的用血记录20份，追踪血液来源不符合要求视为检查总评不合格★24、不得私自调配血液。否随机抽查上年入库的20份血液记录，追踪血液去向25、有年、月、周用血计划，定期向供血单位申报。2查阅相关记录无计划扣2分，有计划但不全扣1分26、设定有本单位各类血液品种的安全库存量，并库存不少于3天日常急诊用血量。2现场查看不达量扣2分27、配发血室实行24小时值班制度，有交接班记录。4查值班表查交接记录未实施不得分，无记录扣2分28、输血申请单按级逐级审批签字。4查阅近二年的

8、内、外科输血申请单各10份未实施扣4分