汇出汇款申请书APPLICATIONFOROUTWARDREMITTANCE

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1、葛泰銀行COSMOSBANK匯出匯款申請書APPLICATIONFOROUTWARDREMITTANCE］大陸匯款（口直接□間接）□全額到達受款銀行［J國內美元申請日期DateofApplication：年（Year）月（Month）日（Day）匯款幣別及金額Currency/Amounttoberemitted匯款方式（請勾選）TypeofRemittance□電匯T/T□票匯D/D申請人Applicant姓名（中文）Name（英刘身分證/統一編號ID/ARC/PassportNo外僑居留證發證日IssuingDate//到期日ExpiryDate/

2、/出生日期Birthday://地址Address:國籍Nationality（ForNon-Citizen）:聯絡電話TEL:付款方式ModeofPayment（請勾選）□新長幣現金NTCash□外幣現金FXCash［］其他Other口外匯存款［］新去幣存款FX/NTDeposit授權貴行無須憑申請人之存摺、取款憑條（如有全行收付密碼者，亦免提供），護憑本匯出匯歎申請書代替取款憑條，逕自下列授扣帳號予以轉帳繳款。（請填寫下列取款資料，並詳閱背面約定條款第八條。）授扣帳號（DebitA-CNo）:匯款性質PurposeofRemittance（請勾選）

3、□已進口心未進口貨款口三角貿易匯出款□贍家匯款□留學支岀［］由本行轉匯國內他行之外匯（詳述性質：）n受款銀行（受款人往來銀行）BeneficiaryBank地址Address受款銀行所在國家Countrywherethebeneficiarybanklocated受就Beneficiary帳號AccountNo.姓名Name:地址Address:電話TEL:授扣口新娶幣□外幣幣別及大寫金額（Currency4AmountInWord）:匯款附言Instruction/MessageforBeneficiary仟佰拾A仟佰拾元角分以下由銀行填寫FORBA

4、NKUSEONLYHEREUNDER口已確認匯款人（為外籍人士）及受款人為非國際恐怖份子口已上網查詢公司登記資料，資料確認無誤。優惠註記：口VIP/VTB□經權內優惠口總行核准編號：申請〉、已詳£勾及同:啓遵守背面府「載匯t£匯款?約定書之各條款。交易編號ReferenceNo.兌換匯率ExchangeRate等值金額EquivalentAmt手續費HandlingFee郵電費CableFee合計TotalAmtPaid申請人留存印鑑/簽章（Signature/Chopofremitter）（若本筆匯款款項係憑本申請害代替取款憑條扣帳者，請簽蓋申請人上

5、列授扣帳號之原留印鑑，以作為交易憑證）申請人於本行存款帳號外匯指定分行國外部臨櫃作業關懐提問（由受理櫃員提問後填寫）（適用於個人戶匯款交易金額達等值新臺幣50萬元（含）以上者，惟受款人與申請人為同一人時得免填寫。）1•請問您是否認識匯款之受款人？□是否2•申請人辦理匯款目的？口正常口異常3•上述提問若有異常或客戶拒答者，請委婉說明並請客戶親簽確認與詐騙無關。客戶簽名:4•□客戶拒絕回答及簽名2•匯岀匯款約定書，申請人可自行留存，無須送回。FRT01（網）2013.01第一聯：國外部/外匯指定分行留底聯兼交易憑證注意事項：4申請書如係一頁以上，請於連接二

6、頁騎縫處加蓋原留印鑑.葛泰銀行COSMOSBANK匯出匯款申請書APPLICATIONFOROUTWARDREMITTANCE匯款幣別及金額Currency/Amounttoberemitted匯款方式（請勾選）TypeofRemittanceu電匯T/T［］票匯D/D申請人Applicant姓名（中文）Name（英文）身分證/統一編號ID/ARC/PassportNo外僑居留證發證日IssuingDate//到期日ExpiryDate//出生日期Birthday://地址Address:國籍Nationality（ForNon-Citizen）:聯絡

7、電話TEL:付款方式ModeofPayment（請勾選）□新豊幣現金NTCash幣現金FXCashQ其他Other［］外匯存款D新基幣存款FX/NTDeposit授權貴行無須憑申請人之存摺、取款憑條（如有全行收付密碼者，亦免提供）,謹憑本匯出匯款申請書代替取款憑條，逕自下列授扣帳號予以轉帳繳款。（請填寫下列取款資料，並詳閱背面約定條款第八條。）授扣帳DebitACNo）:匯款性質PurposeofRemittance（請勾選）□已進口/□未進口貨款□三角貿易匯出款口贍家匯款□留學支出□由本行轉匯國內他行之外匯（詳述性質：）受款銀行(受款人往來銀行)Be

8、neficiaryBank地址Address受款銀行所在國家Countrywherethebe