41-冠心病心绞痛非介入治疗

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1、冠心病心绞痛非介入治疗临床路径（县级医疗机构版）一、冠心病心绞痛非介入治疗临床路径标准住院流程（一》适用对象。第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10：125.1）。（二）诊断依据。根据2013年ESC冠心病心绞痛指南1•病史：可有心绞痛发作史。2.临床表现：可有体力劳动、情绪激动或饱餐时心前区疼痛不适、胸闷、气短等。3.辅助检查：心电图和心电图运动试验、超声心动图、冠状动脉造影等。冠状动脉狭窄$50%,或1支/多支主要冠状动脉狭窄270%。4.不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍

2、和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状。5•除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者。（三）根据2013年ESC冠心病心绞痛指南、冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准依据中华人民共和国卫生行业标准（备案号:28B33-2010）1•劳累性心绞痛：劳累性心绞痛的特征是，由于运动或其它增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作。休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛分为三类：(1)初发劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在一个月以内。(2)稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定

3、在一个月以上。(3)恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。2•自发性心绞痛：自发性心绞痛的特征是，胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，病情较重，且不易为硝酸甘油缓解。未见酶变化，心电图常出现某些暂时性ST段压低或T波改变。自发性心绞痛可以单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。自发性心绞痛患者的疼痛、发作频率、持续时间及疼痛的程度可有不同的临床表现。有时患者可有持续时间较长的胸痛发作，类似心肌梗塞。但没有心电图及

4、酶的特征性变化。包括四种类型：(1)卧位型心绞痛(anginadecubitus)亦称休息时心绞痛，指在休息时或熟睡时发生的心绞痛，其发作时间较长，症状也较重，发作与体力活动或情绪激动无明显关系，常发生在半夜，偶尔在午睡或休息时发作，疼痛常剧烈难忍，病人烦躁不安，起床走动。(2)变异型心绞痛(Prinzmetalsvariantanginapectoris)本型病人心绞痛的性质与卧位型心绞痛相似，也常在夜间发作。(3)中间综合征(intermediatesyndrome)亦称冠状动脉功能不全(co

5、ronaryinsufficiency),指心肌缺血引起的心绞痛发作历时较长，达30min-lh以上，常在休息时或睡眠中发生。(4)梗塞后心绞痛(postinfartionangina)在急性心肌梗塞后不久或数周后发生的心绞痛，由于供血的冠状动脉阻塞而发生心肌梗塞，但心肌尚未完全坏死，一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛，随时有再发生梗塞的可能。(%1)鉴别诊断。心绞痛也可发生在：瓣膜病(尤其主动脉瓣病变);肥厚型心肌病；未控制的高血压；甲状腺功能亢迸；严重贫血等患者；冠状动脉“正常”者

6、也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。(四》标准住院日5-7天。〈五》进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：125.1冠状动脉粥样硬化性心脏病疾病编码。2•除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者。(六》住院期间检查项目。1.常规检查。(1)基本检查：血常规、尿常规、大便常规+潜血。(2)常规血生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血尿酸、血糖、电解质、凝血功能。(3)心电图、胸片、超声心动图2.根据患者具体情况可查：(1)心肌酶三联。(2)动态心电图、运动平板。(3

7、)冠脉CT、冠脉造影。(七》选择用药。1.抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物；2.抗血小板药物：阿司匹林和氯毗格雷(常规合用)；必要时选用GPlIb/Illa受体拮抗剂；3.抗凝药物：普通肝素或低分子肝素；4.调脂药物：他汀类药物；5.解除冠脉痉挛：非二氢毗噪类;6.改善心脏功能：血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或(ARB),B受体阻滞剂。7.镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。(八》出院标准。1.生命体征平稳；2.血液动力学稳定；3.心肌缺血症状得到有效控制。（九》有无变异及原因分析。1.患者反复发作心绞痛，

8、常规药物治疗不能控制者,必要时行PCI或CABGo2.其他患者方面的原因等。二、冠心病心绞痛临床路径表单适用对象：第一诊断为冠心病心绞痛患者姓名：性别：—年龄：—门诊号：住院号：住院tl期：—年_月_日出院日期：—年_月_日，标准住院1=15-7天实际住院日：_天时间住院第1天住院第2-3天主要诊疗活动□上级医师查房□完成病历书写□完成上级医师查房记录□进一步完善检查□对各系统功能做出评价□密切观察生命体征□上级医师查房□明确诊断□完成上级医师查房记录□根据病情调整诊疗方案□复查有