その1系留施设使用许可申请书

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1、別記第2号様式（第4条関係）D1係留施設使用許可申請書年月日熊本県知事様住所氏名印港岸壁・桟橋・物揚場・浮桟橋总使用許可熊木県港湾管厘条例第5条（D規定V）申請LSTO船名船種貸客油槽漁乞他汽機機帆乞⑵也国籍船籍港港総卜匸数卜A/一卜儿全長/一卜儿人港時喫水船主又怎用船者係留場所係留時間年月日時分力乜年月日時分去T'仕出港仕向港主取扱貨物（積族）品名数M（卸Lz）rJi-i名数量摘要使用料（係船料）（注）1氏名总自署"T召場合X、押印肚不要T'-To2①様式肚、係留施設总係船又肚荷役（DZ使用歹召場合怎用3不要①文字1才、抹消LT<7c^V4※印欄記入L^V^'<7c：^V

2、熊木県知事港（D岸壁・桟橋・物揚場•浮桟橋总使用許可熊本県港湾管理条例第5条規定9申請L船名船種客船自動車航送船渡船係留施設総卜A数2全長y—卜儿船籍港港航路（起点）（終点）便数便/日使用期間発着時刻可動橋使用①有無有無備考摘要使用料（注）1氏名总口署旷召場合X、押印总不要2二①様式X、係留施設总定期客船、口動車航送船又X渡船力'使用丁召場合広用-、疋m、°3次（D書類总添付（1）使用丁召施設①位置及疔着船①際（D位置总表示J尢実測平面図（2）事業（D免許申請書及疔事業（Z）免許書（D写L4不要①文字肚抹消LT<3※印欄才、記入下1—、。熊本県知事港①浮桟橋人入場SUH、許可熊

3、本県港湾監理条例第5条（D規定申請LS-To浮桟橋①名称車種、車両番号及U重量年月日力、t）入場O期間年月入場（D目的（注）1氏名总自署丁召場合X、押印〔才不要-CTo2己①様式X、浮桟橋広常時入場丁召者又瓜物品販売入場旷召者力£使用丁召場合広用l/'t＜吃垃1/、。全部改止〔昭和57年規則11号〕、一部改正〔平成2年規則2号・6年9号・11年16号〕荷$地・野積場使用許可申請書年月日熊本県知事様住所氏名PT港①荷地・野積場总使用許可i5熊本県港湾管理条例第5条（D規定J：0申請施設名使用場所使用面積使用期間年月日力乜年月日去疋日間荷$if吉・野積貨物品名数量卜〉数仕出港仕向港

4、備考摘要使用料（注）1氏名总自署旷召場合怎、押印《：不要2不要CD文字

5、才、抹消LT<7c$V2※印欄記入L^V^'<全部改正〔昭和57年規則11号〕、一部改正〔平成2年規則2号・11年16号・34号〕荷役機械使用許可申請書熊本県知事年月日住所氏名印港①荷役機械总使用許可9熊本県港湾管理条例第5条CO規定9申請LSTo施設名申請時間年月日時分力舟時間分間年月日時分求疋実際使用時問年月日時分力€時間分間年月日時分去宅取扱品目及数量運転責任者摘要使用料（注）1氏名总自署丁召場合X、押印（才不要疋扌。2※欄!c（i.記入荷役機械附帯施設使用許可申請書熊本県知事年様住所氏名港①荷役機

6、械附帯施設总使用許可9熊本県港湾管理条例第5条CO規定申請LSTo施設名使用期間年月日力电年月日去宅設置機械荷役機械名構造•規格重量能力取扱品目運転責任者摘要使用料（注）1氏名总自署歹召場合X、押印怎不要T'To2平面図及構造図总添付3※印欄記入。卞1/、疋＜吃W、。追加〔平成7年規則6号〕、一部改正〔平成11年規則16号・34号〕上屋使用許可申請年月日熊本県知事様住所氏名PT港①上屋总使用SNX許可7熊本県港湾管理条例第5条①規定Ki'O申請LSTo施設名使用場所使用面積使用期間年月日力沱年月日求"V日間貨物品名包装数量卜A数仕出港仕向港備考

7、.<人蒸場所

8、欄記入u^v^r<7£^v乞O')2熊本県知事様年日住所氏名印法人主尢召事務所◎所在地、名称及uq弋表者①氏名港①旅客乗降用施設总使用許可熊本県港湾管理条例第5条①規定申請LSTo船名船種客船乞①他総卜A数2全長航路（起点）（終点）便数便/日使用期間年月日力巧年月日求亡日間発着時刻摘要使用料（注）1氏名（法人代表者①氏名）总自署場合X、押印《：不要疋歹。2※印欄（二才、記人待合所使用許可申請書年月日熊本県知事様住所氏名印港①待合所（）总使用許可J：9熊木県港湾管理条例第5条◎規定申請区分使