阵发性室上性心动过速的药物治疗

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1、阵发性室上性心动过速的药物治疗北京大学人民医院李学斌阵发性室上性心动过速（PSVT）是临床上常见的一种快速性心律失常。广义的室上性心动过速包括窦性心动过速、房性心动过速、房室交界区性心动过速、房室折返性心动过速、心房扑动和心房颤动等，狭义上讲，阵发性室上速是指具有突然发作、突然终止特点的快速整齐的窄QRS波群的心动过速，发生机制特指房室旁路或房室结双径路引起的折返性心动过速。此类疾病的治疗目的主要是针对心动过速的终止，药物终止仍然是最常用的治疗手段，多罪预防性用药。由于近年来射频消融技术的成熟，成功率高，并发症少，貝有根治性的特点，几乎已成为反复发作的PSVT择期治疗首选的方法，同时也

2、为PSVT的电生理研究提供了可靠依据。许多临床医生对心律失常的药物治疗常常感到棘手，归根到底主要是首先对PSVT的诊断和鉴别诊断问题。只冇认真追问病史，仔细分析心电图，了解心动过速的病因和发生机制，加强对疾病的诊断力的提高，才能对药物的应用做到“有的放矢”。一、PSVT的临床特点PSVT可见于任何年龄，最小年龄甚至可发生于胎儿时期，男女发病率相似,与器质性心脏病无明确关系。本病的特点为突然发作、突然终止，持续时间数秒至数天不等。患者感到快速心跳，心悸，虚弱，头昏和晕厥前症状。不同患者心动过速的频率有很大差别，范围多在150-280次/分，少数可小于150次/分。如心室率较快，如大于20

3、0次/分，病人症状较重，甚至发生晕厥。对合并器质性心脏病者，如冠心病患者可诱发心绞痛发作或心功能不全患者心衰突然加重等。体格检查显示心律绝对规整，第一心音强度一致，颈静脉搏动强度一致。二、PSVT的病因和发生机制随着近年來心内电生理研究的进展和射频消融技术的成熟，PSVT的病因已十分明确，主要包括两类：1・房室旁路参于的房室折返性心动过速（AVRT）。2.房室结双（多）径路引起的房室结折返性心动过速（AVNRT）。两种病因所致的PSVT的发病率相近似，这样根据目前的临床表现和体表心电图表现将很难避免地把部分阵发性房性心动过速和2:1下传的心房扑动病例诊断为PSVT,有时需依赖描记食道心

4、电图或应用阻断房室结的药物进行鉴别。房室旁路参与的房室折返性心动过速（AVRT）的发生如同其它折返性心律失常一样，必须具备折返三要素，即存在两条径路，其屮-•条径路存在单向阻滞和其中一条径路的传导延缓。房室旁路是指心房与心室之间的异常传导径路，其表现形式冇两种，即房室旁路存在前向传导的功能（显性预激）和仅具冇逆向传导的功能（隐匿性预激）。这样，房室旁路和房室结构成了房室Z间的两条径路,以显性预激为例，出于多数情况下房室旁路的不应期长于房室结的不应期，当房性早搏出现吋，心房的激动将首先遇到旁路的有效不应期，而沿处于相对不应期房室结下传心室，即出现一侧径路的传导延缓，这样，当心室激动后，将

5、会沿房室旁路逆传回心房，心房的激动再次经房室结下传，而形成周而复始的AVRT。此心动过速的特点为经房室结而传，因此体表心电图表现为窄QRS波群的心动过速，我们称之为顺向型房室折返性心动过速。少数病人的房室旁路的不应期短于房室结的不应期，可引起经旁路前传和经房室结逆传的逆向型房室折返性心动过速。同样，室性早搏也可引起AVRT。因此，当我们了解了其心动过速的发生机制后，应用阻断房室结的药物或旁路的药物时，只要阻断一跳激动，心动过速即可终止。另一种为房室结双径路引起的房室结折返性心动过速（AVNRT）,是指在房室结和结周组织存在两条径路，其中一条快径路，另一条为慢径路，两条径路的传导特性均符

6、合房室结传导的特性。心动过速的发生常为房性早搏引发，由于快径的不应期长于慢径不应期，房性早搏常引起慢径前传和快径逆传的慢■快型AVNRT,少数病例可见快■慢型AVNRTo由于心动过速经房室结下传引起心室激动，若不合并束支传导阻滞，心动过速的心电图也应为窄QRS波群的特点。药物的治疗只选用作用于房室结的药物即可。三、诊断和鉴别诊断PSVT的诊断除结合其临床特点外，最重要的是依据体表心电图进行诊断。对所有PSVT患者应尽量获得心动过速未发作时的体表心电图，观察是否存在显性预激。从上述的发生机制上可见，AVRT的折返途径应当是的关系，房室比例永远是1:1的传导关系，通常，R-PkP'-R,由

7、于心房波是由心室激动引起,故P总是位于QRS波群之后，且R・P、70ms。而AVNRT则不同，其PSVT发作时房室Z间并没冇传导与被传导的关系，心房和心室的激动是由房室结向两侧的激动传导所致，因此心房波（P'）与心室波（QRS）常重叠在一起，其R-P常小于70mso对于窄QRS波群的心动过速，通过比较窦性心律和心动过速发作时的心电图和并结合临床特点，一般不难做出诊断。对于心室率为150次/分左右的病人需特别注意与2:1房扑的鉴别，其P波（实质上