长效皮下埋植避孕剂出血机理的研究与治疗进展

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1、长效皮下埋植避孕剂出血机理的研究与治疗进展(程圭梅)单纯孕激素皮下埋植剂是长效、高效、安全、可逆的避孕方法，但使用者阴道界常出血(如不规则阴道出血、经期延长等)副作用，影响着继续使用率，已引起国内外学者的关注，木文将国内外研究的出血机理及治疗方法加以综述。出血模式的变化肖碧莲报道北京地区健康妇女的月经周期为32.47±4.29天，在180天的期限内，平均总出血天数为23.9天，总点滴出血8.7天。使用单纯孕激素避孕剂后,阴道出血规律及出血模式发生变化。孟凡等采用WHO推荐的节冇后出血模式90天参考时段法，对306例Norplant使用者5年的月经日记卡进行分析。在使用皮

2、埋剂第1年，月经紊乱者占60%〜70%。阴道出血总天数和滴血天数,在第1参考时段分别为36・6±1.3天和21.5±1」天，第3个参考吋段分别为31.1±1.2天和15.0±1.0天，较埋植前有显著差界。出血不规则和岀血过长，是Norplant用后月经紊乱的主要表现。孟凡等对国产I型288份，国产II型292份，Norplant277份使用者的月经卡进行了统计分析，与前血统计结果基木一致，在出血不规则类型中第1参考时段为51.4%〜60.4%,三组出血过长类型在4个参考时段中发牛率为12」％〜19.1%。子宫出血机理的研究1940年Makee的经典实验，提出了月经始动理

3、论，当内源性衍体激素周期性生理撤退,导致子宫内膜局部组织螺旋动脉痉挛出血，内膜功能层周期性剥脱，月经来潮。便用单纯孕激素皮下埋植避孕剂后人体循体激素水平、子宫内膜、组织因子和凝血系统等发生了一些改变。一、雌、孕激素水平的变化单纯孕激素左旋18甲炊诺酮皮下埋植剂的作用机理主要影响下丘脑一垂体一卵巢轴，使内源性笛体激素周期性发牛改变，阴道出血规律受到影响。在1976年Weiner等测试了5例Norplant使用者，显示血清'I1LNG浓度相对稳定，孕酮水平偏低而平稳，未见明显黄体期峰值出现。郑树衡等发现10例国产皮下埋植剂II型使用者，埋植示1年内雌二醉E2浓度明显的比埋植

4、前低，其屮7例有不规则的峰值频繁出现(E2>150pg/ml),未见孕酮(P)峰值出现，绝人多数周期血清(P)浓度是处于正常值的低水平。对其月经卡分析，多数阴道出血发生在E2峰值突然下降，因此认为可能是雌激素撤退性出血。李坚等対Norplant使用者观察，亦发现P的分泌在绝大多数观察周期中处丁•极低水平，并且E2浓度偏低，常可出现不规则波动。但有的阴道出血并不与E2的低值或波动相关联，E2分泌正常英至处于上升状态时，仍可有阴道不规则出血，而E2分泌的低水平状态也不一淀伴有阴道出血或导致出血的延续，作者认为E2的波动甚至低值不是阴道出血的唯一-和必然的因素。二、子宫内膜病

5、理的变化Hickev等运用官腔镜和免疫组织化学的方法研究，在使用Norplant而有-不规则阴道出血的妇女中，发现突破性出血来口子宫内膜表面的小毛细血管和静脉。这些小血管仅由内皮细胞及它周围的棊质膜和外周细胞组成，其完整性受到破坏。在使用Norplant最初的儿个月，子宫内膜血管外周基质膜的层粘连蛋口、胶原纤维-VI及硫酸乙酰肝素蛋白多糖均有减少。因此，小血管壁变脆，容易引起不规则出血或突破性出血。在孕激素作用下，血管外周细胞亦受到损害，血管平滑肌的a—肌动蛋白的最减少。在官腔镜下可以发现，使用皮下埋植剂避孕妇女中有上皮下出血，说明上皮细胞的完整性影响着血管的脆性，同样

6、是决定阴遭突破性出血的重耍因素。为观察皮埋剂对子宫内膜的影响，杳立等曾对51例使用Norplant者，取了宫内膜进行病理检杳。研究结果受检者宫腔内壁平整，仅能取出少许内膜。发现闭经者(其屮5例闭经半年以上者未能获取内膜)内膜变薄，腺体小而圆，弯曲少，胞浆少，间质致密，未见螺旋小动脉，呈增生不足或有萎缩现彖。出血者内膜亦变薄，腺体少而小，间质细胞疏松水肿，腺上皮呈单层矮柱状，血管扩张有出血。作者认为，Norplant所含孕激素18甲烘诺酮与雌激索相拮抗，致使体内雌激素水平相对降低,使子宫内膜腺上皮再住修复迟缓而形成裸露面。小血管发冇不良，收缩无力而致出血不止，临床表现为经

7、期延长或淋漓不尽。三、组织因子的变化内皮素(ET)是缩血管因子中作用最强、持续吋间最久的活性肽，在女性生殖系统分布广,并参与一些重要的生理、病理过程。在月经前期及月经期，子宫内膜细胞产生ET通过旁分泌方式肓接作用或刺激内膜细胞释放其它血管活性物质作用于螺旋小动脉，使血管平滑肌细胞发生强力而持久的收缩。韩丽晖等采用放射免疫方法测定子宫内膜ET含量，发现皮埋前正常月经周期ET呈周期性变化，使用埋植剂后内膜ET水平明显高于埋植而，尤其在埋植的第一年，埋植后子宫内膜ET含量的明显增高，可能增加了子宫杲常出血的危险。王清等III3采用同样方法测定血