高尿酸血症肾病的临床处理策略

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1、高尿酸血症肾病的临床处理策略高尿酸血症肾病的临床处理策略近年来的临床研究表明，高尿酸血症已成为威胁人类健康的常见疾病。尿酸作为人类卩票吟代谢的终末产物，产生过多和（或）清除减少均可引起高尿酸血症。尿酸结晶沉积到软组织所致的急性或慢性病变称为痛风，所引起的肾脏损害被称为高尿酸血症肾病。血尿酸水平在男性正常上限为416umol/L（7.0mg/dl）,女性为357umol/L（6.0mg/dl）,绝经期后接近男性。高尿酸血症分为原发性和继发性两类,前者由先天性卩票吟代谢障碍引起，后者多由某些遗传性疾病、血液病和慢性肾脏病引起。卩票吟的

2、来源既有从食物摄取（约100mg/

3、z

4、）,也包括内源性合成和降解的核酸（约600mg/H）o在稳态条件下，每天生成和吸收的尿酸约700mg,约30%尿酸从肠道排出后被肠道细菌分解，另外70%（约500mg）需从肾脏排泄，该过程主要由近曲小管选择性尿酸转运蛋白来完成。高尿酸血症肾病的机制肾小管及肾间质的损害正常人每天尿酸的产生和吸收与排出量相对平衡。在大部分原发性高尿酸血症和痛风患者中，从肾脏排出的尿酸明显减少，导致尿酸代谢失衡，血尿酸盐过饱和，当这种失衡持续多年时，尿酸盐结晶不仅能在关节和软组织屮沉积，而且能导致尿酸盐在肾小管间

5、质沉积，导致梗阻，并启动炎性反应。高尿酸血症肾病实验性动物模型中已证实肾损害主耍位于肾小管及间质，血尿酸水平与间质炎症和肾小管萎缩、间质纤维化显著相关。肾小球微血管的损害除了与化疗和肿瘤溶解综合征相关的急性尿酸性肾病及尿酸性肾结右外，新的研究表明，体液中增高的町溶性尿酸盐也许是有害的。轻度高尿酸血症可导致肾小球入球小动脉微血管变化，导致肾脏、心血管疾病和高血压。在进展性肾脏疾病中，高尿酸血症是肾素一血管紧张素系统和C0X-2系统活化的关键因素之肾损害研究表明，在使用有效的降尿酸药物Z前有高达40%的痛风患者存在明显肾损害。最近的流

6、行病学研究证实高尿酸血症不仅是肾功能损害的原因，而且是慢性肾脏病的一个独立危险因素。来口日本大样本人群的前瞻性研究表明了血尿酸水平和肾脏病进程之间的关系。Tomita等通过对25〜60岁的49413例H本男性铁路工人平均追踪了5.4年，发现血尿酸水平与肾功能衰竭密切相关，血尿酸>8.5mg/dl时肾功能衰竭的风险是中等程度的血尿酸(5.0〜6.4mg/dl)水平的8倍。目前认为，高尿酸血症与终末期肾病(ESRD)的更高风险相关，降低尿酸水平至正常范围可能减少ESRD人群量，但由于缺乏随机大样本降低血尿酸的对照研究，目前尚不能确定高

7、尿酸血症是肾功能损害的原因或伴随现象。但无论如何，尿酸被认为是一个低廉且易于推广应用的慢性肾病检测指标。肾脏疾病引起高尿酸血症的机制研究肾功能不全可导致尿酸排出减少、血尿酸水平增高，但研究发现在部分肾功能正常的IgA患者中血尿酸亦升高，认为可能与肾脏尿酸排泄异常有关。其血尿酸水平与肾小管间质病变及与肾小球硬化相关的尿蛋口排泄相关，是肾小管萎缩和间质纤维化及炎症的独立危险因素。无论高尿酸血症是慢性肾脏病的始动因素还是伴发现象，目前仍存在争议，但高尿酸血症的确进一步加重了肾脏损害。高尿酸血症肾病临床表现慢性尿酸性肾病症状比较隐匿，表现

8、为肾小管浓缩功能下降、夜尿增多、低比重尿、镜下血尿、少量蛋口尿、腰痛、水肿、高血压，逐渐出现慢性肾功能不全等。确定慢性高尿酸血症后，需仔细分析是否存在其他疾病，如急慢性口血病、红细胞增多症、溶血性贫血等,除此Z外，要考虑高尿酸血症是否为肾脏病所致。慢性肾功能衰竭吋，由于尿酸排泄减少可导致血尿酸升高，但其蛋白尿往往较多，可达(++〜+++),并很少出现痛风。急性尿酸性肾病多见于继发性高尿酸血症，主要见于肿瘤放疗、化疗后及横纹肌溶解综合征，亦可见于高尿酸血症患者首次给予足量促进尿酸排泄的药物时，未能给予相应的水化治疗。由于尿尿酸突然明

9、显升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管，造成广泛严重的阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭。尿酸性尿路结石尿液中尿酸浓度增加并沉积形成尿路结石，较小者呈沙砾状随尿排出，可无症状；较大者梗阻尿路，引起肾绞痛、血尿，并发尿路感染、肾盂积水等，尿酸性尿路结石X线常不显影,少部分与草酸钙、磷酸钙等混合可显示结石影。高尿酸血症肾病实验室检查血尿酸的测定需空腹＞8小时，我国男性为148.7〜416.4umol/L,女性为89.2~356.9umol/Lo高尿酸血症通常被定义为男性＞416umol/L(7.0mg/dl)；女性为357nmol/L(

10、6.0mg/dl),绝经期后接近男性。由于血尿酸受多种因素影响，存在波动性，应重复测定。此外，影响尿酸溶解度的因素，如雌激素水平下降、尿酸与血浆蛋口结合减少、局部温度和pH值降低等，也可促使尿酸盐析出，而少部分痛风患者在急性关节炎发作期血尿酸在正常