都江堰人民医院医疗新技术和新流向准入申请书

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1、都江堰人民医院医疗新技术临床准入和流向申请技术名称：申请内容：□技术准入；□流向申请申请部门：技术负责人：申请时间：邮政编码：联系电话：都江堰人民医院制填表说明一、都江堰人民医院凡申请新技术临床准入和新流向的学科部门，均应填报本表。二、本表分为“技术的基本情况”、“申请单位开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室及医疗机构的承诺”、“申请单位的上级主管部门意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。三、申报部门应如实填写，不够可另附页。四、本表一式三份，一份由医务处留存，一份由医院临床医学技术委员会工作

2、组留存，一份由申报科室留存。一、技术的基本情况1・技术原理：（500字内）（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等）2•技术的应用和准入情况：（500字内）（包括该项技术在国内外和上海市的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）3•技术的安全性.有效性.经济性及其与现有同类技术的比较:（需有相关的指标说明，并提供国内外应用实践的数据支撑）-＞申请单位开展该项技术的必要性与可行性1.我院开展该项技术的必要性：（此项技术相关医疗需求、主要临床意义）2•新技术应用方案：（包括技术的适应证、禁忌证等技术操作规范及对可能出现

3、的并发症等不良反应的主要防范措施）3•学科.人员及设施.设备条件.成本收益：（开展该项技术的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术有关人员的培训情况.成本与预计效益）=＞申请开展该项技术的科室的承诺如获准该项新技术在本科室进行临床试用，本科室郑重承诺：1.严格按照医院的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。2、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按期接受评估。3.如试用期间发生与医院相关规定相悖的情形，立即暂停临床应用并上报有关部门并纳入科室绩效考核。应用科室负责人签名：年月日临床医

4、学技术委员会负责人签名:EJU1K医院临床医学技术委员会意见委员会意见:负责人签名: