谈β受体阻滞剂在高血压治疗中的合理应用

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1、谈B受体阻滞剂在高血压治疗中的合理应用作者：南方陕科大学南方医院吴平生13受体阻滞剂的发现和临床应用是二十世纪药物治疗学上的重大突破。在2013年欧洲心脏病学年会上，心脏病学界泰斗、哈佛大学布劳恩沃尔德（EugeneBraunwald）教授将心血管药物［包括B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、他汀类药物］与心电图、冠脉造影、介入心脏病学等并列为心脏病学的十大历史事件之一。早在1984年，美国JNCIII指南就推荐了B受体阻滞剂作为高血压治疗用药，并在临床实践中广为应用。然而，2013年公布的JNC8指南，没有推荐B受体阻滞剂作为高血压

2、初始治疗。2014年欧洲心脏病学会（ESC）年会也对B受体阻滞剂在降压治疗中的地位进行了专题讨论。一个经典的心血管药物为何近年来不断掀起争议热潮？本文将深入解析当前指南，探讨B受体阻滞剂在临床实践中的合理选择和应用。一、B受体阻滞剂的初始降压治疗地位：指南的共性与分歧1、JNC8指南不再推荐B受体阻滞剂，其循证依据是否充分？有别于JNCIII-IV指南，JNC8指南不推荐P受体阻滞剂作为高血压初始治疗，仅仅源于2002隹发表的LIFE研究（氯沙坦干预减少心血管疾病和心血管死亡终点研究），比较了血管紧张素受体拮抗剂（ARB）氯沙坦和B受体阻滞剂阿替洛

3、尔（Lancet2002359:995-1003）o结果显示，“B受体阻滞剂与ARB相比，增加主要复合终点（心血管死亡、心肌梗死或卒中）发生率，主要是卒中发生增加。”值得注意的是，早在十年前发表的JNC7指南也引用了同一篇LIFE研究文献，在该版指南屮，指出大多数高血压患者应选择卩塞嗪类利尿剂，单用或与B受体阻滞剂、ACEI、钙离子拮抗剂（CCB）和ARB联合，即B受体阻滞剂获得了与ACEI、CCB、ARB相同级别的推荐。JNC7指南中写到“良好的临床试验转归数据证实应用ACEI、ARB、B受体阻滞剂、CCB和卩塞嗪类利尿剂降压治疗都能够减少高血压

4、并发症的发牛”。那么，是否在两版JNC指南相隔的十年间，除LIFE之外还有其他研究发表，支持对B受体阻滞剂不予推荐呢？对此JNC8指南中写到，“在比较3受体阻滞剂和其他四类降压药物的其他研究中，3受体阻滞剂与其他药物相似或证据不足以得出定论。”也就是说，除了LIFE研究Z外，冃前还没有明确证实B受体阻滞剂劣于其他四类药物的研究证据。另外，我们也需要注意到，LIFE研究是以阿替洛尔作为试验药物，并非其他后续上市的新型B受体阻滞剂。而阿替洛尔并不能完全代表其他B受体阻滞剂。在2014年欧洲心脏病学会（ESC）年会上一场题为“高血压常规治疗一线选择”的辩

5、论中，来自澳大利亚的克鲁姆（HenryKrum）教授指出，“显然，降压治疗的获益与血压降幅关系更人，而非药物类别。这一点已经被数不胜数的荟萃分析所证实，无论是卒中、冠心病还是主要心血管事件都如此。像阿替洛尔这样的老药并不是非常有效的降压药物。因此，比较阿替洛尔和对照药物的大型研究和荟萃分析得出不太理想的结果并不足为奇。例如，ASCOT研究中以阿替洛尔为基础的治疗和以氨氯地平为基础的治疗血压降幅相差2.7/1.9mmHg,所以阿替洛尔组事件更多。当荟萃分析针对阿替洛尔以外的B受体阻滞剂时，与其他类别降压药物则不相上下。”甚至，有些研究显示一些新型B受

6、体阻滞剂(高选择性受体阻滞剂)在某些终点上相比英他类别降压药物更具优势。比如1988年发表的MAPHY研究中4.2年随访发现，美托洛尔(n=1609)相比卩塞嗪类利尿剂(n=1625)可以显著改善下述心血管终点指标：①使总死亡率降低22%(P二0.028),主要源自冠心病和卒中死亡的减少(JAMA1988,259:1976-82)；②使心源性猝死减少30%(P=0.017)(AmJHypertens1991,4:151-8)；③使冠脉事件减少24%(P=0.001)(Hypertension1991,17:579-88)o2、欧洲、加拿大和中国指南

7、：并未对0受体阻滞剂与其他类别降压药物区别对待纵观最新版欧洲指南(2013)、加拿大指南(2013)和中国指南(2010),B受体阻滞剂与其他四类降压药物都享有同等级别的推荐。例如在2013欧洲高血压学会(ESH)/ESC指南中，B受体阻滞剂与其他药物共同被推荐为一线治疗药物，均为I级推荐和A级证据。该条临床建议引用的证据为2009年劳尔(LawMR)等发表于《英国医学杂志》(BMJ2009338:bl665)的荟萃分析。该荟萃分析检索了1966^2007年共40余年的高血压研究文献，最终纳入147篇文献，涉及464000例患者，得出的结论为“除了

8、B受体阻滞剂在心梗后早期用药带来额外保护作用和CCB具有少许额外卒中预防作用之外，所有五大类降压药物在特定降压幅度时减少冠