孕产妇1-5次随访表

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1、第1次产前检查服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表日期年月日孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1无2遗传性疾病史　3精神疾病史4其他□/□/□个人史1无特殊2吸烟3饮酒4服用药物5接触有毒有害物质6接触放射线7其他□/□/□/□/□/□妇产科手术史1无　２有□孕产史1自然流产2人工流产3死胎4死产5新生儿死亡6出生缺陷儿身高cm体重Kg体质指数（BMI)kg/m2血压/

2、mmHg听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□妇科检查外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件:1未见异常2异常□辅助检查血常规血红蛋白值g/L白细胞计数值/L血小板计数值/L其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖*mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L阴道分泌物*1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他□/□/□阴道清洁度：1Ⅰ度

3、2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□乙型肝炎乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体*乙型肝炎e抗原*乙型肝炎e抗体*乙型肝炎核心抗体*梅毒血清学试验*1阴性2阳性□HIV抗体检测*1阴性2阳性□B超*其他*总体评估1未见异常2异常□保健指导1生活方式2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知6其他□/□/□/□/□转诊1无2有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□项目第2次第3次第4次第5次(随访/督促)日期孕周主诉体重（kg）产科检查宫底高度（cm）腹围（cm）

4、胎位胎心率（次/分钟）血压（mmHg）////血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查*分类1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常指导1.生活方式2.营养3.心理4.运动5其他1.生活方式2.营养3.心理4.运动5.自我监护6.母乳喂养7其他1.生活方式2.营养3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8其他1.生活方式2.营养3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8其他转诊1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及

5、科室：下次随访日期随访医生签名