孕产妇中医保健产前产后随访服务记录表.doc

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1、附件1第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周周周丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次末次月经年月日预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1遗传性疾病史　2精神疾病史3其他□/□/□妇科手术史1无　２有□孕产史1流产2死胎3死产4新生儿死亡身高cm体重kg体质指数血压/mmHg听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□妇科检查外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□宫颈：1未见异常2异常□子宫：1

2、未见异常2异常□附件:1未见异常2异常□辅助检查血常规血红蛋白值g/L白细胞计数值/L血小板计数值/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L阴道分泌物*1未见异常2滴虫3霉菌4其他□/□/□梅毒血清学试验*1阴性2阳性□HIV抗体检测*1阴性2阳性□访视主要问题1.孕周：2.饮食：3.神志：4.其它情况：中医指导内容1.体质调养

3、：2.饮食起居：3.食疗药膳：4.情志调摄：5.中医健康教育处方：6.运动功法：7.其他方法：总体评估1未见异常2异常□转诊1无2有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名附件2第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□项目第2次第3次第4次第5次随访日期孕周(周)主诉体重（kg）产科检查宫底高度（cm）腹围（cm）胎心率（次/分钟）血压（mmHg）////血红蛋白值（g/L）尿蛋白*其他检查*B超血糖筛查分类1未见异常□2异常　　　　1未见异常□2异常　　　　1未见异常□2异常　　　　1未

4、见异常□2异常　　　　指导1个人卫生2膳食3心理4运动1个人卫生2膳食3心理4自我监护5母乳喂养1个人卫生2膳食3心理4分娩准备5母乳喂养1个人卫生2膳食3心理4分娩准备5母乳喂养转诊1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：中医访视主要问题1.孕周：2.饮食：3.神志：4.其它情况1.孕周：2.饮食：3.神志：4.其它情况1.孕周：2.饮食：3.神志：4.其它情况1.孕周：2.饮食：3.神志：4.其它情况中医健康指导内容1.体质调养2.产后康复

5、3.饮食起居4.情志调摄5.食疗药膳：6.运动功法：7.中医健教处方8.其他方法2.体质调养2.产后康复3.饮食起居4.情志调摄5.食疗药膳：6.运动功法：7.中医健教处方8.其他方法3.体质调养2.产后康复3.饮食起居4.情志调摄5.食疗药膳：6.运动功法：7.中医健教处方8.其他方法4.体质调养2.产后康复3.饮食起居4.情志调摄5.食疗药膳：6.运动功法：7.中医健教处方8.其他方法下次随访日期随访医生签名附件3产后访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年　　　月　　　日体温℃一般健康情况一般心理状况

6、血压/mmHg乳房1未见异常2异常　　　　　　　　　　□恶露1未见异常2异常　　　　　　　　　　□子宫1未见异常2异常　　　　　　　　　　□伤口1未见异常2异常　　　　　　　　　　□其他分类1未见异常2异常　　　　　　　　　　□指导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养□/□/□/□/□转诊1无2有□原因：机构及科室：访视主要问题1.产后三审：恶露情况：哺乳情况：二便情况：2.其它情况中医指导内容1.体质调养：2.产后康复：3.饮食起居4.情志调摄：5.食疗药膳：6.运动功法：7.中医健康教育处方8.其

7、他方法：下次随访日期随访医生签名附件4产后42天健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年　　　月　　　日一般健康情况一般心理状况血压/mmHg乳房1未见异常2异常　　　　　　　□恶露1未见异常2异常　　　　　　　□子宫1未见异常2异常　　　　　　　□伤口1未见异常2异常　　　　　　　□其他分类1已恢复2未恢复　　　　　　　□指导1性保健2避孕3纯母乳喂养6个月4其他　　　　　　　　　　□/□/□/□/□中医访视主要问题1.产后三审：恶露情况：哺乳情况：二便情况：2.其它情况中医指导内容1.体质调养：2.

8、产后康复：3.饮食起居4.情志调摄：5.食疗药膳：6.运动功法：7.中医健康教育处方8.其他方法：处理1结案2转诊　原因：　　　　　　　机构及科室：　　　　　　　□随访医生签名