产后随访记录表

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1、产后随访记录表随访年月日末次月经主诉定位检查宫内节育器情况处理随访者B超X线尾丝正常下降脱落带器妊娠意外妊娠因症取出非因症取出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1、"宫内节育器情况"栏下，请在相应空格内填“√”2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明特殊情况记录____________________________________________________________________________宫内节育器

2、取出术记录表姓名___________年龄____职业_______门诊号_________日期:_____年____月____日单位____________________家庭地址_________________________________邮编________电话______________孕/产次____/____末次妊娠终止日期：___________年_____月______日末次妊娠结局:__________哺乳:否是(____个月)月经史:经期/周期_____/______经量:多中少痛经：无轻重末次月经:______

3、_年____月____日避孕史:宫内节育器放置年限:_____年宫内节育器定位检查：尾丝_____cmB超X线既往史：_______________________药物过敏史：__________________________体格检查:血压_______/_______mmHg脉搏_______次/分体温_____oC心_________肺__________妇科检查：外阴_________阴道___________宫颈____________子宫大小____________周附件______________辅助检查：血常规_____

4、______滴虫_______念珠菌_______清洁度________度诊断：___________检查者：_____________取器日期:_______年____月____日，取器原因_________________________________________________________术时情况:子宫_____位宫腔深度____cm扩宫口：未从______号扩至_______号手术:顺利困难（详述)___________________________________________________________取出

5、节育器种类:_________节育器：正常异常(嵌顿散开断裂下移残留其它_____)特殊情况记录____________________________________________________________________________手术者：________________________皮下埋植剂放置常规[适应证]40岁以下健康育龄妇女而无禁忌证者，特别适用于:1，需要长期避孕妇女。2.应用宫内节育器反复脱落或带器妊娠者。3.生殖道畸形不宜放置宫内节育器者。4.对服用含雌激素避孕药有禁忌证者。5.应用口服避孕药难以坚持者

6、。6.已生育子女，需要长期避孕而不适宜绝育术有顾虑者，[禁忌证]绝对禁忌证1.妊娠或可疑妊娠者。2.患有急慢性肝炎、肾炎、肝肾功能异常者。3.缺血性及瓣膜性心脏病，有并发症者。4.生殖器官或全身其他器官恶性肿瘤者。5.不明原因不规则阴道出血者。6.脑血管意外史，高血脂者。7.高血压患者。8.糖尿病有并发症者。9.内分泌系统疾患者。10.患有严重的静脉曲张、血栓或栓塞性疾病史者。11.凝血障碍或严重贫血者(特别是镰状细胞贫血)12.频发性偏头痛及严重头痛者。13.因病服用巴比妥类、抗癫痫类、利福平苯妥英钠或四环素族抗生素等药物者。相对禁忌

7、证1．癫痫病患者。2.精神抑郁症者。3.胆羹疾病或胆汁淤积症者。4.患生殖器官良性肿瘤、良性乳腺疾病、乳腺纤维瘤者。5.有明显糖尿病家族史者。[术前准备]1.术前咨询:说明优缺点，介绍可能发生不规则出血、闭经等副反应。受术者知情并签署同意书。2.询问病史。3.体格检查:包括测体重、血压、心肺听诊、乳房和盆腔检查。4.做血常规、盆腔B超检查、有条件做宫颈防癌刮片。5.填写皮下埋植避孕法接纳和手术记录表，安排手术日期。[埋植剂种类]目前推广应用的为左炔诺孕酮硅胶棒埋植剂I型(6根)、左炔诺孕酮硅胶棒埋植剂II型(2根)。国外引进的为Norp

8、lant。I型(6根)和II型(2根)。[埋植时间]1.月经来潮第1-7天内。2.人工流产术后(确保无妊娠组织残留)立即埋植。3.产后月经未转经者，应排除妊娠后埋植。[埋植部位]左上臂内侧为宜，左利者埋于右