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时间:2019-11-28
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1、腹腔镜治疗结石嵌顿并急性胆囊炎93例体会作者:薛仲英单位:472000河南省三门峡市中医院普外科【摘要】目的探讨结石嵌顿致急性胆囊炎急诊行腹腔镜胆囊切除术(LC)的合理性与评价。方法冋顾性分析我院2003年1月至2008年1月期间急诊LC治疗胆囊结石嵌顿并急性胆囊炎93例的临床资料。结果全组患者无死亡病例,2例(2.1%)术后发生胆管炎,6例(6.5%)中转开腹,2例(2.1%)发生部胆漏,经引流治愈。住院吋间7〜13天,平均10天。结论部分经选择的病例中开展急诊LC是可行的。腹痛急性发作在72h内选择性应用急诊LC是治疗胆囊结石恢顿并急性胆囊炎的可选择术式,尤其是在有多年LC应用经验的
2、医院是安全的。【关键词】结石攸顿急性胆囊炎急诊LC胆囊结石嵌顿引起急性胆囊炎,临床上较多见,其人概可分为壶腹部结石嵌顿与胆囊颈管结石嵌顿两种形式,部分病例有发生急性胆管炎症可能。我院普外科自1997年开始施行LC,早期一直将胆囊结石嵌顿引起急性胆囊炎作为LC禁忌症。2003年1月开始施行急诊LC,至2008年1月期I'可共收治胆囊结石嵌顿并急性胆囊炎患者106例,选择性对其中在腹痛急性发作72h内的93例施行急诊LC,全组患者无死亡病例,2例(2.1%)术后发生胆管炎,系胆囊颈管小结石,术中掉入胆总管所致。经十二指肠镜乳头切开治愈。6例(6.5%沖转开腹,2例(2.1%)发生部胆漏,经引
3、流治愈,现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组患者93例,女61例,男32例;年龄31〜74岁,中位年龄54岁。93例均有急性发作的上腹部持续性疼痛、阵发性加剧、恶心、呕吐等急性胆囊炎的表现。其中有38例有屮等度发热的表现,24例右上腹触及肿大的胆囊。全部病人术前均经B超证实胆囊壶腹部结石嵌顿或胆囊颈管结石嵌顿,胆囊肿大,最大肿人胆囊达21CM,在右下腹可触及包块,术中证实系肿大胆囊底部。全组均未行正规消炎利胆治疗,于腹痛72h内行急诊手术。1.2治疗方法术前纠正水和电解质紊乱,应用抗生素。LC采川四孔法,顺.逆结合切除胆囊。常规于小网膜孔处放置引流管。术后48h无腹胀,肛门排气后进流
4、质饮食,加强外科营养支持,同时治疗并存疾病。本组中转开腹6例,英原因①2例因胆囊与周围脏器粘连严重或胆囊三如解剖困难,②血管意外出血,2例均为胆囊后支动脉损伤出血难以控制,③2例可疑胆囊恶变。急诊胆囊切除由于胆囊的急性炎症,充血水肿明显,术屮出血相对较多,93例术中平均出血90ml,但发病不超过72h解剖层次清楚,分离,止血容易施行。本纽术后2例发生胆漏经引流5〜7天治愈。2例术后发生月H管炎,系月I!囊颈管小结石,术中牵拉推挤胆囊致使结石掉入胆总管,形成胆总管换阻,引起月I!管炎,岀现高热,黄胆以及肝功能损害表现,经十二指肠镜乳头切开治愈。2结果全组患者无1例死亡。2例术后发牛胆管炎,
5、6例(6.5%)中转开腹,2例(2.1%)发牛胆漏,均治愈。因此,我们认为既是结石恢顿所致急性胆囊炎,做好充分思想准备,配合其他手术方式,亦可以施行LC治疗,其效果优于传统OC术式。3讨论3」胆囊结石嵌顿并急性胆囊炎的诊断术前超声对胆囊结石诊断正确率99.7%o,对H囊肿人壁增厚,胆察周围积液,胆囊萎缩等作出明确判断,对LC术难度有较高的预测值[1]。急性胆囊炎开始时均有胆囊管的梗阻[2],胆囊内压升高,胆囊黏膜充血水肿,囊壁增厚,梗阻可能是炎症也可以是结石所致,如不能及时解除梗阻则会导致囊舉血运障碍、坏疽及穿孔,当合并有感染时病理过程发展更为迅速。根据临床表现、既往病史及B超检查术前不
6、难明确诊断,但要排除因肝炎或其他原因引起的ALT和AST升高。LC是胆囊切除术是理想术式,但在胆囊结石嵌顿并急性胆囊炎时,山于反复多次的炎症浸润,肚囊明显增厚变硬,解剖间隙消失,甚至积液、积脓。胆囊三和纤维化粘连严重,易损伤肝外胆管。所以胆囊结石嵌顿的LC手术难度大,风险性高,初期被列为急诊胆囊切除术的禁忌证。随着手术技巧的口益完善,只要术前明确诊断,思憩上高度重视,技术上充分准备,对胆囊结石嵌顿并急性胆囊炎实施急诊LC是可行的。3.2LC治疗结石嵌顿性胆囊炎的难点及对策3.2.1由于急性炎症引起的胆喪及其周围组织病理改变严重的炎症水肿、网膜及周围脏器的粘连、渗血、结石嵌顿和高张力的胆囊
7、等都会严重影响Calat三角的显露。我们在行Calot三角显露时体会如下:①粘连的网膜用分离钳钝性分离,在离开三角区后再行电凝止血;②高张力的胆囊在其底部穿刺减压,使壶腹部易于抓持;③以吸引器边推边吸,分离Calot三角前、后叶水肿的脂肪结缔组织,经胆囊向胆总管方向推,但切忌过分川力,再用分离钳分离出胆囊管和胆囊动脉,不必苛求两管的"滑骼化"显露;④胆总管显需难度较大时无需强求显露,只要按"唯一管征&qu
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