腹腔镜治疗结石嵌顿并急性胆囊炎93例体会

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1、腹腔镜治疗结石嵌顿并急性胆囊炎93例体会作者：薛仲英单位：472000河南省三门峡市中医院普外科【摘要】目的探讨结石嵌顿致急性胆囊炎急诊行腹腔镜胆囊切除术(LC)的合理性与评价。方法冋顾性分析我院2003年1月至2008年1月期间急诊LC治疗胆囊结石嵌顿并急性胆囊炎93例的临床资料。结果全组患者无死亡病例，2例(2.1%)术后发生胆管炎，6例(6.5%)中转开腹，2例(2.1%)发生部胆漏，经引流治愈。住院吋间7〜13天，平均10天。结论部分经选择的病例中开展急诊LC是可行的。腹痛急性发作在72h内选择性应用急诊LC是治疗胆囊结石恢顿并急性胆囊炎的可选择术式，尤其是在有多年LC应用经验的

2、医院是安全的。【关键词】结石攸顿急性胆囊炎急诊LC胆囊结石嵌顿引起急性胆囊炎，临床上较多见，其人概可分为壶腹部结石嵌顿与胆囊颈管结石嵌顿两种形式，部分病例有发生急性胆管炎症可能。我院普外科自1997年开始施行LC,早期一直将胆囊结石嵌顿引起急性胆囊炎作为LC禁忌症。2003年1月开始施行急诊LC,至2008年1月期I'可共收治胆囊结石嵌顿并急性胆囊炎患者106例，选择性对其中在腹痛急性发作72h内的93例施行急诊LC,全组患者无死亡病例，2例(2.1%)术后发生胆管炎,系胆囊颈管小结石，术中掉入胆总管所致。经十二指肠镜乳头切开治愈。6例(6.5%沖转开腹，2例(2.1%)发生部胆漏,经引

3、流治愈，现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组患者93例，女61例，男32例；年龄31〜74岁，中位年龄54岁。93例均有急性发作的上腹部持续性疼痛、阵发性加剧、恶心、呕吐等急性胆囊炎的表现。其中有38例有屮等度发热的表现，24例右上腹触及肿大的胆囊。全部病人术前均经B超证实胆囊壶腹部结石嵌顿或胆囊颈管结石嵌顿，胆囊肿大，最大肿人胆囊达21CM,在右下腹可触及包块，术中证实系肿大胆囊底部。全组均未行正规消炎利胆治疗，于腹痛72h内行急诊手术。1.2治疗方法术前纠正水和电解质紊乱，应用抗生素。LC采川四孔法，顺.逆结合切除胆囊。常规于小网膜孔处放置引流管。术后48h无腹胀，肛门排气后进流

4、质饮食，加强外科营养支持，同时治疗并存疾病。本组中转开腹6例，英原因①2例因胆囊与周围脏器粘连严重或胆囊三如解剖困难，②血管意外出血，2例均为胆囊后支动脉损伤出血难以控制，③2例可疑胆囊恶变。急诊胆囊切除由于胆囊的急性炎症，充血水肿明显，术屮出血相对较多，93例术中平均出血90ml,但发病不超过72h解剖层次清楚，分离，止血容易施行。本纽术后2例发生胆漏经引流5〜7天治愈。2例术后发生月H管炎，系月I!囊颈管小结石,术中牵拉推挤胆囊致使结石掉入胆总管，形成胆总管换阻，引起月I!管炎，岀现高热，黄胆以及肝功能损害表现，经十二指肠镜乳头切开治愈。2结果全组患者无1例死亡。2例术后发牛胆管炎，

5、6例(6.5%)中转开腹,2例(2.1%)发牛胆漏，均治愈。因此，我们认为既是结石恢顿所致急性胆囊炎，做好充分思想准备，配合其他手术方式，亦可以施行LC治疗，其效果优于传统OC术式。3讨论3」胆囊结石嵌顿并急性胆囊炎的诊断术前超声对胆囊结石诊断正确率99.7%o,对H囊肿人壁增厚，胆察周围积液，胆囊萎缩等作出明确判断，对LC术难度有较高的预测值[1]。急性胆囊炎开始时均有胆囊管的梗阻[2],胆囊内压升高，胆囊黏膜充血水肿，囊壁增厚，梗阻可能是炎症也可以是结石所致，如不能及时解除梗阻则会导致囊舉血运障碍、坏疽及穿孔,当合并有感染时病理过程发展更为迅速。根据临床表现、既往病史及B超检查术前不

6、难明确诊断，但要排除因肝炎或其他原因引起的ALT和AST升高。LC是胆囊切除术是理想术式，但在胆囊结石嵌顿并急性胆囊炎时,山于反复多次的炎症浸润，肚囊明显增厚变硬，解剖间隙消失，甚至积液、积脓。胆囊三和纤维化粘连严重，易损伤肝外胆管。所以胆囊结石嵌顿的LC手术难度大，风险性高，初期被列为急诊胆囊切除术的禁忌证。随着手术技巧的口益完善，只要术前明确诊断，思憩上高度重视，技术上充分准备，对胆囊结石嵌顿并急性胆囊炎实施急诊LC是可行的。3.2LC治疗结石嵌顿性胆囊炎的难点及对策3.2.1由于急性炎症引起的胆喪及其周围组织病理改变严重的炎症水肿、网膜及周围脏器的粘连、渗血、结石嵌顿和高张力的胆囊

7、等都会严重影响Calat三角的显露。我们在行Calot三角显露时体会如下：①粘连的网膜用分离钳钝性分离，在离开三角区后再行电凝止血；②高张力的胆囊在其底部穿刺减压，使壶腹部易于抓持；③以吸引器边推边吸，分离Calot三角前、后叶水肿的脂肪结缔组织，经胆囊向胆总管方向推，但切忌过分川力，再用分离钳分离出胆囊管和胆囊动脉，不必苛求两管的"滑骼化"显露；④胆总管显需难度较大时无需强求显露,只要按"唯一管征&qu