腹腔镜手术治疗急性化脓性胆囊炎36例临床分析

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1、腹腔镜手术治疗急性化脓性胆囊炎36例临床分析【摘要】目的：探讨急性化脓性胆囊炎时如何安全实施腹腔镜胆囊切除术。方法：回顾分析2010年2月-2011年10月在普外科施行腹腔镜手术的36例急性化脓性胆囊炎患者的临床资料，并对治疗过程进行讨论。结果：36例行腹腔镜手术者，全组患者无死亡病例，平均手术时间55min,中转开腹2例，平均术后第4天出院，本组36例患者均无胆管损伤、血管损伤。36例术后随访3~6个月，无黄疸、发热等并发症发生。结论：注意正确掌握操作技巧，腹腔镜手术在治疗急性化脓性胆囊炎时是能够安全实施的。【关键词】腹腔镜胆囊切除术；急性化脓性胆囊炎；安全腹腔镜胆囊切除术(laparos

2、copiccholecystectomy,LC)因其微创、术野清晰，现已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。腹腔镜胆囊切除术治疗急性化脓性胆囊炎也越来越多的被开展。腹腔镜手术治疗急性化脓性胆囊炎的安全优势之一在于其放大的清晰术野，那么如何利用这一优势保障腹腔镜手术在治疗急性化脓性胆囊炎时安全实施，将成为木次回顾分析的重点。本院自2010年2月-2011年10月对36例急性化脓性胆囊炎患者实施腹腔镜手术，效果满意，现对治疗过程进行分析、讨论如下。1资料与方法1.1一般资料本组36例，男14例，女22例。年龄22〜81岁,平均55岁。发病至手术时间1〜7d,平均4.3do既往有明确的慢性胆囊炎、胆

3、囊结石发作史28例（77.8%）0所有病例均有明确右上腹疼痛，查体右上腹压痛，Murphy征阳性。其中26例有右上腹腹膜刺激征；可触及肿大胆囊20例；巩膜黄染15例；伴发热26例（体温37.8-39.1°C）O术前常规行B超检查，提示胆囊均有不同程度的增人、壁厚、毛糙，其中26例显示胆囊周围渗液，合并胆囊结石34例，无明确结石2例，胆总管无扩张，胆总管内未见结石。血常规示白细胞升高，中性粒细胞比例升高。1.2术前准备入院后给予禁食水、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡、抗感染、解痉对症治疗。同时对伴随疾病进行评佔并予相应治疗。1.3手术方法气管插管静脉复合麻醉，建立CO2气腹，压力12-15mmHg

4、,先行三孔法（于脐部下缘、剑突下及右上腹锁骨中线处分别作10、5、5mm切口）操作，进腹腔镜探查，有粘连者先分离粘连，胆囊张力较大的予以胆囊减压，手术过程中调整患者体位，头抬高约30°,身体左倾约20°,显露怵I难时以四孔法（增加右上腹腋前线5mm切口）操作。采用吸引器刮吸法，钝性分离胆囊三角。从胆囊壶腹部向胆囊管方向分离，找出二者交界变细部位，分离出胆囊管，明确“三管一壶腹”的关系Z后，再处理胆囊管［1］。胆囊上三角分离出胆囊动脉，结扎钉夹闭后切断。在胆囊壁浆膜下电凝加吸引器刮吸分离，顺行切除胆囊。胆囊装入标本袋内经剑突下孔取出。再次检查创面无出血、漏胆后放出CO2,关腹。术毕常规于右肝下

5、放置引流管从右侧戳口处引出，术后使用抗生素3~5do术中发现胆囊三角致密的纤维瘢痕，呈“脐臆样”粘连1例、Mirizzi综合征I型1例，共2例中转开腹。2结果本组34例LC成功，均为顺行切除胆囊，手术时间40-120min,平均55mine中转开腹手术2例，其中Mirizzi综合征I型1例，胆囊三角致密的纤维瘢痕，呈“胧臆样”粘连1例。全组无术后胆漏，术后1〜2d拔除引流管。36例随访3~6个月，无发热、黄疸，B超示无胆总管残余结石等并发症。3讨论3.1手术时机急性胆囊炎的手术时机存有争议，但多数认为发病时间72h之内最佳［2］。在急性发作48〜72h达到水肿高峰，胆囊浆膜下及三角区主要是水

6、肿性改变，粘连相对疏松，LC术较安全。超过72h,手术难度会因水肿消退、粘连加重而明显增大。本组36例发病时间为1〜7d,其中18例在发病72h内手术，平均手术时间40min,无中转开腹;余18例在发病72h后手术，平均手术时间70min,2例中转开腹。本组结果支持发病时间72h之内行LC为最佳时机，同时表明发病虽超过72h,经过仔细、耐心的分离，人部分病例仍可行LC。3.2手术的操作技巧及中转开腹不拘泥于三孔法操作，显露困难时以四孔法（增加右上腹腋前线5mm切口）操作更为安全；胆囊与大网膜及肠管的疏松粘连，采用吸引器刮吸法分离；急性化脓性胆囊炎时胆囊壁水肿，胆囊张力高，胆囊底部穿刺减压冇利

7、于夹持胆囊；先充分游离胆囊下三角，再游离胆囊上三角，仍采用吸引器刮吸法分离，不强求显露胆总管，遇有末端膨大的管道即为胆囊管；急性胆囊炎行LC操作中，应紧贴胆囊，宁愿损伤胆囊，也忌操作过深［3］；如果胆囊局部病变重，胆囊三角纤维化、解剖不清或胆囊窝内剥离困难者，不必苛求完整切除胆囊，可行胆囊大部分切除，以避免损伤胆总管、肝总管或肝脏导致难以控制的大出血，残余胆囊黏膜必须电凝破坏[4]。术中发现Mirizzi综合