眩晕-农村临床诊疗与急诊

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1、眩晕-农村临床诊疗与急诊第六章眩晕一、概述眩晕指的是口身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉；头晕指的是自身不稳感；头昏指的是头脑不清晰感。眩晕和头晕的发病机制不甚一致，但有时两者是同一疾病在不同时期的两种表现。根据疾病发生的部位，眩晕往往分为周围性和中枢性，相对而言，前者的发生率更高；头晕既可以是上述疾病恢复期的表现，也可以由精神疾病、某些全身性疾病造成。周围性眩晕占30%〜50%,其屮良性发作性位置性眩晕的发病率居单病种首位，其次为梅尼埃病和前庭神经炎；中枢性眩晕占20%〜30%；精神疾病和全身疾病相关性头晕分别占15%~50%和5%〜30%；尚有15%~

2、25%的眩晕原因不明。儿童眩晕与成人有一定的区别，但总体趋势是：中枢性眩晕（主要是外伤后眩晕和偏头痛相关性眩晕）的比例明显高于成人，约占19%〜49%；单病种疾病发病率较高的是：良性阵发性眩晕，外伤后眩晕以及中耳炎相关性眩晕。［二、分类对于眩晕而言，周围性和中枢性病变的临床表现、辅助检查、治疗以及预后等完全不同。鉴于此，实践中将脑干、小脑神经核以及核上性病变所造成的眩晕称为中枢性眩晕，反Z,则称为周围性眩晕。1.周围性眩晕（耳性眩晕）是指内耳前庭至前庭神经颅外段之间的病变所引起的眩晕。（1）梅尼埃病：以发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤为主要特点，严重时可伴

3、有恶心、呕叶、面色苍白和出汗，发作多短暂，很少超过2周。具有复发性特点。（2）迷路炎：多由于中耳炎并发，症状同上，检查发现鼓膜穿孔，有助于诊断。（3）内耳药物中毒：常由链霉素、庆大霉素及其同类药物中毒性损害所致。多为渐进性眩晕伴耳鸣、听力减退，常先有口周及四肢发麻等。水杨酸制剂、奎宁、某些镇静安眠药（氯丙嗪、哌替噪等）亦可引起眩晕。（4）前庭神经元炎：多在发热或上呼吸道感染后突然出现眩晕，伴恶心、呕吐，一般无耳鸣及听力减退。持续时间较长，可达6周，痊愈后很少复发。（5）位置性眩晕：病人头部处在一定位置时出现眩晕和眼球震颤，多数不伴耳鸣及听力减退。可见于迷路和中

4、枢病变。（6）晕动病：见于晕船、晕车等，常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等。1.中枢性眩晕（脑性眩晕）指前庭神经颅内段、前庭神经核及其纤维联系、小脑、大脑等的病变所引起的眩晕。（1）颅内血管性疾病：椎基底动脉供血不足、锁骨下动脉偷漏综合征、延髓外侧综合征、脑动脉粥样硬化、高血压脑病和小脑出血等。（2）颅内占位性病变：听神经纤维瘤、小脑肿瘤、第四脑室肿瘤和其他部位肿瘤等。（3）颅内感染性疾病：颅后凹蛛网膜炎、小脑脓肿。（4）颅内脱髓鞘疾病及变性疾病：多发性硬化、延髓空洞症。（5）癫痫。以上疾病可有不同程度眩晕和原发病的其他表现。1.其他原因的眩晕（1）心血管疾病

5、：低血压、高血压、阵发性心动过速、房室传导阻滞等。（2）血液病：各种原因所致贫血、出血等。（3）中毒性：急性发热性疾病、尿毒症、严重肝病、糖尿病等。（4）眼源性：眼肌麻痹，屈光不正。（5）头部或颈椎损伤后。（6）神经症。以上病症可有不同程度眩晕，但常无真正旋转感，一般不伴听力减退、眼球震颤，少有耳鸣，有原发病的其他表现。三、诊断要点（-）眩晕的一般诊断程序1.明确眩晕的性质：周围性眩晕，眼球震颤多有固定方向；阵发的、偶发的或严重的眩晕发作，间歇期无异常者提示周围性病因；单侧耳聋伴耳鸣是周围性病因；单侧耳聋伴耳鸣是周围神经病变的可靠标志。中枢性眩晕，眼球震颤方向

6、不固定；持续的眩晕或失平衡状态，伴有眼球震颤与步态障碍者，提示屮枢神经系统疾病；复视、构咅不清、共济失调、单侧轻瘫等也提示中枢性病变。1.前庭功能测验、电测听较有价值，头颅摄片、脑电图、脑脊液检查、Cr、hml、脑血管造影可进一步明确病因。2.再结合上述疾病的临床特征，最终明确诊断。（二）诊断流程见图lo四、治疗1.病因治疗：病因明确者应及时采取针对性强的治疗措施，如耳石症患者应根据受累半规管的不同分别以不同的体位法复位；急性椎■基底动脉缺血性脑卒中，对起病3-6h的合适患者可进行溶栓治疗等。2.对症治疗：对于眩晕发作持续数小时或频繁发作，患者因此出现剧烈的口

7、主神经反应并需耍临床卧床休息者，一般需耍应用前庭抑制剂控制症状。目前临床上常用的前庭抑制剂主要分为抗组胺剂（异丙嗪、苯海拉明等）、抗胆碱能剂（动萇蓉碱）和苯二氮卩坐类；止吐剂有胃复安和氯丙嗪等。前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用，但如果应用时间过长，会抑制中枢代偿机制的建立，所以当患者的急性期症状控制后宜停用；抑制剂不适合用与前庭功能永久损害的患者，头晕一般也不用前庭抑制剂。心理治疗可消除眩晕造成的恐惧心理和焦虑、抑郁症状，需要时应使用帕罗西汀等抗抑郁、抗焦虑药物。3.手术治疗：对于药物难以控制的持续性重症周围性眩晕患者，需考虑内耳手术治疗。4•前庭康复

8、训练：主耍针对因前庭功能低下或前庭功能