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1、老年人结直肠癌合并穿孔34例临床分析【摘要】日的探讨老年人结直肠癌合并穿孔的诊断方法、术式选择及疗效，进一步提高诊疗水平。方法回顾性分析34例老年人结直肠癌合并穿孔患者的诊治资料。结果本组患者均做相应的辅助检查，术前明确诊断11例(32.4%)o行结直肠癌根治性切除I期肠吻合术14例；结肠癌I期根治切除Hartmann造口术8例;左结直肠癌根治切除I期肠吻合+横结肠造痿术4例;姑息性结直肠癌切除术4例；结肠癌切除+近端结肠造痿术3例;单纯穿孔修补+近端结肠造痿术1例。围术期死亡5例(14.7%),29例治愈或好
2、转。结论感染性休克是老年人结直肠癌合并穿孔死亡的主要原因，有重点的采集病史、体格检查和辅助检查可提高早期临床确诊率,及时手术、选择合理的手术方式可减少死亡率、提高生活质量和生存期。【关键词】结肠癌；穿孔;老年人随着我国居民生活水平的提高，人口老龄化，老年人结直肠癌合并穿孔患者日益增多，本病易与上消化道穿孔或其他原因引起的腹膜炎相混淆,乂因腹腔污染重，内科并存病多，外科处理颇有风险，因此,探讨提高老年人结直肠癌合并穿孔诊断和外科治疗效果具有重要的现实意义。笔者对1999年5月至2009年5月收治经手术和病理证实的
3、34例老年人结直肠癌急性穿孔的患者临床资料进行分析，现就英诊断及术式选择报道如下。1临床资料1.1一般资料本组34例患者中，男23例，女11例，年龄62~81岁，平均65.5岁。发病至就诊时间2〜12h者16例，12〜24h者10例，24〜72h者3例,超过72h者2例，另有3例术前已行肠镜检查确诊，术前服药作肠道准备出现腹痛。27例有大便习惯、性状改变，其中24例有黏液血便,有左、右下腹慢性疼痛26例，有消瘦者17例，发病前1〜3d有肠梗阻病史10例，用力排便6例。1.2临床表现所冇病例均表现为突发性的腹部剧
4、烈疼痛，突发腹痛起始右下腹7例、左下腹16例、上腹疼痛5例、不确定6例。查体有全腹膜炎体征者24例,局限性腹膜炎10例,触到腹部包块2例,肠鸣音减弱或消失28例。34例均行X线检查示膈下游离气体27例，占79.4%(27/34),英中21例有肠管扩张、液气平面征象,B超检查示31例有不同程度腹腔积液,肝占位3例。16例行腹部CT检查，均显示肠管扩张、积气积液,腹腔积液，右下腹肿物1例。诊断性腹穿34例，抽出黄色脓性液体或粪性液体29例，1例抽出不凝血。全部行肛门指诊,2例可触直肠肿物。行泛影葡胺灌肠造影12例,
5、4例示左半结肠穿孔。7例入院时出现休克及早期休克症状。术前有3例U做结肠镜检查确诊,8例拟诊为结直肠癌并发急性穿孔，术前误诊为上消化道穿孔或阑尾炎穿孔17例,肠梗阻3例，结肠自发性穿孔2例,肝癌破裂出血1例。合并冠心病7例，高血压病12例,慢支肺气肿8例,糖尿病5例,存在低蛋白血症4例。1.3肿瘤及穿孔部位术中探查肿块位于回盲部3例、升结肠6例、肝曲部及脾曲部各1例、降结肠3例、乙状结肠13例、乙状结肠直肠交界处5例、直肠2例,在肿瘤部位穿孔29例；穿孔不在癌肿部位的有:肿块位于肝曲部1例、乙状结肠1例患者，穿
6、孔在升结肠;有1例肿瘤在乙状结肠直肠交界处，而穿孔在降结肠;直肠肿物2例，穿孔在乙状结肠屮段。1.4手术方式行右半结肠癌或左半结肠癌根治性切除I期肠吻合术13例，其中1例因癌肿位于乙状结肠，而穿孔在升结肠，加行穿孔肠段部分切除I期肠吻合+盲肠造痿术;结肠肝曲癌根治性切除I期肠吻合术1例;左、右结肠癌I期根治切除、Hartmann造口术8例；姑息性结肠癌切除术、近端造痿、远端关闭术4例;左结直肠癌根治性切除I期肠吻合+横结肠造痿术4例；因术中生命征不稳，血压有下降趋势,3例只行癌肿及部分结肠段切除+近端结肠造痿术
7、；1例肿物与盆底部及盆腔脏器粘连固定不能切除,单纯修补穿孔+近端结肠双腔造痿术。1.5病理结果结肠腺癌21例,粘液癌9,未分化癌4o2结果术后并发伤口感染7例,其中3例全层裂开,经局部换药、II期缝合治愈,肺部感染4例,心率失常2例,经保守治疗治愈。吻合口痿2例，1例经充分引流治愈，围术期死亡5例(包括吻合口痿1例)(14.7%),高于文献报道的9.67%[1],均死于感染性休克、多脏器功能衰竭。有29例痊愈或好转出院,25例得到随访，单纯修补和姑息性癌肿切除术者4例，存活时间为4~11个月，平均6.5个月，癌
8、肿切除者1例,存活时间8个月，20例结直肠癌根治性切除术者存活时间10〜54个月，平均31个月，其中超过4年的有3例。3讨论3.1术前诊断老年人结直肠癌合并穿孔常缺乏特异性的临床表现，且老年患者的器官机能下降，对痛觉及应激反应迟钝，早期未引起患者及家属注意，冇时临床医生认识不足,加上入院时病情较重，不便行肠镜检查,使得早期诊断较困难，本组术前明确诊断11例（32.4%）,高于文献报道的
