肱骨大结节骨折的治疗研究

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1、肱骨大结节骨折的治疗研究肩部创伤包括大结节损伤经常发生在日常活动、劳动及运动屮。肩关节结构复杂，它包括盂肱、喙肩、肩锁、胸锁及肩胸壁关节等连接结构[llo大结节骨折发生率较高，并且常伴有肩关节脱位、肩袖损伤等，在治疗方法中仍有许多争议。笔者就大结节骨折近年來的治疗方法作一综述。1非手术治疗对于单纯的大结节骨折患者，术者们的经典观点是在lcm以内的移位可以考虑保守治疗oWilliams等在2000年发现，95%以上的肱骨大结节骨折不会发生移位或者移位很小，此时采取制动加后期的功能锻炼可以收获满意的疗

2、效：2]oPark等[3]通过对14例微小移位的大结节骨折患者及100例解剖标本研究认为此类损伤应该得到个体化评估并建议移位在5~7mm应该采取手术治疗，一些高要求患者在移位超过3mni就要考虑手术治疗。有学者冋顾了135例肱骨大结节骨折的患者，统一规定骨折轻度移位（1〜5mm）采取保守治疗，在2~20年（平均3.7年）的随访后，获得了97%的优良结果。总之，对移位不超过5mm,并且没有合并肩袖损伤的单纯大结节骨折患者可以采取非手术治疗。2手术治疗肱骨大结节骨折的手术方法大致可以概括为两大类：①通

3、过关节镜复位固定大结节；②切开复位内固定术。2.1关节镜下复位固定技术肩关节镜可以对疾病进行微创诊治，它不仅可以全面准确的做岀诊断，并采用微创技术来固定需要手术治疗的肱骨大结节骨折，同时他还可以修复其他组织结构的损伤。1996年，Gartsman等［4］首次采用肩关节镜为大结节骨折伴肩袖损伤的患者进行了手术治疗，术后他总结肩关节镜治疗单纯肱骨大结节骨折在技术上是行得通的。后来，又有学者采用关节镜治疗大结节骨折，发现大结节骨折不愈合合并肩袖损伤时，使用关节镜科室在术中清晰显示骨折块，刨刀也可以对骨折

4、断端周围软组织彻底清理，冇利于骨折块的精确复位［5］。2003年Bonsell等发现肩关节镜下对人结节用中空加压螺钉固定并进行肩袖修补，术后获得了较高的优良率。随着科技的发展，新的固定器械也随Z出现，对移位大或者粉碎性大结节骨折伴肩袖损伤的患者可以采用双排桥式缝合锚钉复位骨折块，同时修补肩袖，效果满意［6］。Robinson等对急性肩关节脱位行一期关节镜探查并修复盂唇，尤其对于年轻患者，手术后治疗效果明显优于保守治疗。另外，肩关节镜对于陈旧性大结节骨折也可以进行治疗。2.2切开复位内固定术1886

5、年Bardenhauer提出了切开复位内固定术的概念,1898年Mu-Iler成功完成了第一例陈旧性骨折手术的修复，在这些基础上，Keen［7］在1907年第一次完成了对大结节骨折的切开复位内固定术。大结节骨折的常用固定方法有缝线缝合、带线锚钉固定、缝线或克式针张力带固定、松质骨螺钉（带或不带垫圈）固定、钢板固定等等［8］,如果术中发现有启袖损伤，则应该在固定牢固后修补肩袖［9］。对粉碎骨折可以采用钻骨穿孔缝线缝合或者带线锚钉固定。我们通常使用5-0的不可吸收线把肱骨大结节和肩袖腱性部分进行缝合。

6、等利用缝线8字缝合法治疗了27例肱骨近端骨折和13例肱骨大结节骨折患者，平均随访4.4年，结果优良率高达89%,并提出缝线对周围骨质的损伤比金属螺钉固定的损伤要小。Dimakopoulos等对使用缝线固泄的患者进彳亍了11年的随访，发现该技术比保守治疗显示出了明显的优势oTshak等对尸体截下的大结节采用5-0Ethibond缝线、纤维缝线和张力带3种方式进行固定，通过生物力学研究提出三种固定方式的稳定性没有明显的差异。Bhatia等使用双排缝合锚钉固定技术治疗了21例肱骨大结节骨折患者，获得了8

7、5.7%的优良率，并提出可以把锚钉固定的远端缝合当做张力带固定，同样可以对人结节起到有效固定。Karataglis等［10］釆用劈三旳肌入路，使用螺钉或可吸收钉固定大结节骨折块，获得良好效果。但是此法对骨质疏松患者不适用，同时应防止螺钉拧入过深进入关节，还要防止螺钉位置过高岀现术后的肩峰撞击症。但是Lin等［11］通过生物力学研究证明,锚钉固定强度优于螺钉固定。Dimakopoulos等使用张力带技术治疗了34例大结节骨折患者，疗效满意，为避免金属反应，可以用粗不可吸收线张力带代替钢丝张力带治疗。

8、肱骨大结节骨折也可以使用钢板进行固定，目前我们常用肱骨近端解剖板和锁定板。Schoffl等［12］报道了对10例大结节骨折患者使用跟骨板固定，结果10例痊愈，并且从未出现术中术后并发症，内固定也没出现松动现象，因此他认为该法简单、经济、冇效。但是如果钢板位置过高则术后可能出现肩峰撞击症。总之选用何种内固定需要考虑骨折移位情况、粉碎程度、患者、年龄、合并症、是否行动正常、肩部受伤前的功能情况及局部骨质量等。3小结肱骨大结节骨折分型尚不完善，并且手术指证也存在一定的争议，对手术方法的选