肺功能检查申请单

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1、肺功能检查申请单肺功能检测屮请单预约时间:时一时（因检测需患者配合，有可能未能按时检测,敬请谅解）姓名:性别：男/出牛日期:身高（cm）体重（kg）：职业:联系电话:屮请科别：门诊科/病房:床住院号:病史:已患时间年月有，已患时间是否经常深夜或早晨咳嗽？是否现有包/天,年■咯痰：无有，痰颜或曾有包/天,年，已戒烟年■气促：无冇已患吋间■既往呼吸病史（包括胸外伤或手术史）：级别（请按以下标准）1、能在坪地上以正常同龄人速度行走，但■心血管病史:在上楼或爬山坡时则不能;■过敏史:■曾有因接触污呼吸：

2、无2、不能再平地以正常同龄人速度行走，但染气体、灰尘或天气转变而影响可自行长距离行走3、不能在平地行走100米■痰结核培养结果；阴性阳性4、轻微活动或安静状态有气促临床诊断：（请选择打V）：3、肺间质性疾病4、8、大气道阻塞9、1、哮喘2、慢阻肺肺结核5、肺部肿物6、肺大炮7、肺部感染气胸10、咳嗽查因口、气促查因12、其它：拟行手术名称（包括部位和术式）:近期使用药物情况:■支气管扩张剂：无有药名最后一次使用时■抗过敏药：无名，最后一次使用时I'可■英它药物:最近胸片结果：（年月日；胸片4、支

3、气管激发试验5、支气管舒张试验号：）费功能检查项目（请选择打V1、通气功能测定8、气道助力测定（强迫震荡法）2、弥散功能测定9、气道助力测定（阻断法）（若有验血，请填写Hb心肺功能10、咳嗽敏感性测定3、残气容积测定7、运动激发试验11＞其它申请医师签名：申请日期：年月日肺功能检测知情同意书肺功能检测是呼吸系统疾病最常见的功能诊断方法它适于对肺及气道的病变、功能状态、病变部位等进行早期诊断；鉴别困难的原因；评估病情及预后；评定药物治疗的临床疗效；评估肺功能对手术的耐受力或劳动强度耐受力；危重病人

4、的监护。鉴于患者的病情，现需要进行肺功能检测，医生根据您的病情已选择相应的检测项冃。由于每天进行该检测的病人较多，故您需先预约检测时间，按时前来检查。因检测过程需要患者的主动配合，但每位患者的检测项目不同，所以每位患者检测所需时间各异，请您当天报到时，在报到处插单排队，在室外静候医生安排。为了使您尽快掌握检测方法，正确配合医生的操作，获得可靠的结果，请您按如下要求进行准备：▲练习：用口深吸气后，随即快速、用力（爆发力）吹气并持续吹气6秒不中断的动作如：吹蜡烛）▲有些项目（支气管激发试验、支气管扩

5、张试验）需按医嘱要求停用支气管扩张剂或其它药物，如：氨茶碱、受体激动剂、激素类，抗过敏药等，如不明白请向医生咨询。▲当天可以如常进食早餐。虽然肺功能检测是无创的诊断方法，但也有相对的禁忌症及注意事项:▲进3个月患心肌梗塞、休克；进4个月心功能不稳定、心绞痛;近4周大咯血；癫痫发作需要药物治疗；未控制的高血压（收缩压>200mmhgz舒张压>100mmhg）主动脉瘤；严重甲状腺功能亢进患者不能进行用力肺功能检查。如有以上情况或病史请务必告知医生暂停肺功能检查，以免岀现危险，否则责任自负

6、；▲近期有少量咯血、气胸、巨大肺大泡且不准备手术、H1L氧饱和度<80%、心率>120次/分、心功能不稳定患者及孕妇，需慎行用力呼气的肺功能检查；▲中度以上通气功能障碍、喉头或声带水肿、有超敏反应病史患者禁做支气管激发试验；▲支气管扩张剂过敏者禁用该扩张剂，如有相关病史请务必告知医生；▲肺功能检查项目可能会一些不良反应和意外的发牛，主要包括：气胸、血氧下降、咳嗽、胸闷、气紧、喘鸣、心悸、手颤、声嘶、咽痛、呕吐、头晕、头痛、面红等，上述不良反应一般可经药物治疗或休息后缓解；如未能缓解，

7、费肺功能室将会及时进行处理患者和监护人已完全理解以上告知内容，愿意承担上述风险并同意进行肺功能检查，在发生各种不良反应或意外事件时同意医生进行相应的处理。患者或监护人签名：监护人与患者关系：申请医师签名：申请日期：年月日