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1、瑞芬A尼的临床研究进展1999年第2()卷第1期徐州医学院江苏省麻醉学重点实验室(221002)张宗旺综述戴体俊审校摘要瑞芬太尼是一•种新型的阿片"受体激动剂。它起效快，作用时间短、消除快且不依赖肝肾功能，麻醉后苏醒迅速，因而特别适用于门诊和神经外科，可能还有心脏和肝功能不全等病人手术的麻醉，但术后镇痛作用短暂。关键词瑞芬太尼；临床瑞芬太尼(remifentanilREM)是种新型的P受体激动剂，主要经血液和组织屮非特异性酯酶水解代谢，作用时间短，消除快，消除半衰期3-lOmin,清除率约为40ml・kg-1・min
2、-l［l］,其效价强比阿芬太尼(alfentanil,A)大5-10倍⑵。REM独特的药理学特点，应用于临床麻醉显示出突出的优点，被誉为二十一世纪的阿片类镇痛药。1REM门诊手术中的应用随着门诊手术范围的拓展，业务量的增人，麻醉医师必须探索安全、高效、苏醉迅速、后遗症少的麻醉方法和药物。REM具有作川时间短、术后苏醒迅速等优点，特別短适川于门诊手术。1」REM与异丙酚的复合应用异内酚(propofol,P)是速效、短效的静脉全麻药，用于门诊手术麻醉时苏醉迅速。Beverly等以双盲法述行了P复合阿片类镇痛药REM与A
3、的对比研究。223例内窥镜检查术病人，气管内插管全麻，合部静注P2mg-kg-ln以150ug-kg-l・min-1的速率输注。然后REM组静注REMI卩g・kg-1・后以0.5卩g・kg-1・min-1的速率输注；A组静注A20ug・kg-1后以2pg・kg-1・min-1的速率输注。结果表明，REM比A能更好地保持术中血流动力学稳定,但是REM组术后需要追加镇痛药的病人比A组明显增多(87%vs65%,P<0.01)。提示REM复合异内酚静脉全麻要及早进行术后镇痛。REM组的术后恶心发生率为44%,A组为53%(
4、PC0.01)；呕吐发生率在REM组为21%,A组为29%(PV0.01)。1.2REM•与咪陀安定(midazolam,M)的复合应用Jhaveri等［4］报告REM引起意识消失的ED50为12ug・kg・l,EC50为53.8ug・L・1。在该剂量下，呼吸抑制、胸壁肌肉僵硬等副反应发生率明显增多。在门诊术非气管插管麻醉下，Martin等⑸认为低剂量的REM复合M2mg能达到满意的镇痛、镇静。在对REM和REM复合M的对比研究屮，保持术中满意的REM平均注射速率在REM组和REM+M组分别是(0.12±0.05)u
5、g-kg-1-min-1和(0.07±0.03)ng・kg-1・min-1；REM组警觉/镇静(OAA/S)评分明显高于REM+M组(PV0.01),而REM+M组血压和呼吸频率比REM低(PV0.01)。另据报告，在呼吸抑制方而，REM复合M比芬太尼复合M明显减少轻［6］。1.3REM复合吸入N2O-O2用于小儿门诊手术麻醉REM药代动力学特点在2・12岁儿童与成人相同［7］°Dershwiz等［8］研究表明在成人REM消除手术反应的ED50为0.52口g-kg-1・min-1(95%可信区间为0.16-0.88u
6、g-kg-1・min-l)0Peter等［9］在静注REMIPg・kg-1后，以》g・kg-1・min-速率连续输注，复合吸入N2O-O2用于不儿斜视矫正术的麻醉，同吋与A复合吸入N2O・O2进行对比，发现A组呼吸抑制严重，有4例在PctCO2已超过10kPa,肌力恢复正常后仍无口主呼吸，而REM组无类似情况;A组手术后低氧血症发生率明显高于REM组(P<().01)o在到达麻醉后监护病房(PACU)后的5、10、15和60min时,REM组疼痛不适评分比A组高,REM组25%的病人最追加镇痛药，而A组只有5%02R
7、EM在神经外科手术麻醉中的应川神经外科的手术刺激经常发生变化，麻醉深度也应不断调整，同时也要求手术结朿后病人能从麻醉状态迅速苏醍，以便外科医师及早进行术后评分。REM作用时间短、代谢快，病人术后苏醒迅速。但是停止用药后，REM的镇前作用迅速消失。山于疼痛刺激，病人血压上升。Guy［10］发现REM复合吸入N20-02的麻醉苏醍期，许多病人不得不应川降压药。REM可对颅内压(ICP)产牛一定的影响。在颅内顺应性正常的狗的实验中，在异氟毬-N2O-O2麻醉下,REM可引起ICP下降，同时也降低脑电活动和脑血流［1］。Wa
8、rner等［12］发现在颅内占位性病变的病人在异氟M-N2O-O2麻醉下，复合REMI.Oug・kg-1与A10、20ug-kg-1对比,MAP和颅内灌注压(CCP)明显下降(PV0.01),但是ICP无变化。3REM用于术后镇痛在REM复合P的静脉全麻中，术后苏醒迅速，REM作用消失快，术后疼痛发生早。目前多采用降低REM注射速率或术后即刻注
