呼吸困难的诊断和鉴别诊断

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1、164中国循环杂志2014年3月第29卷第3期（总第189期）ChineseCirculationJournal，March，2014，Vol.29No.3（SerialNo.189）专题笔谈心血管急症救治（5）呼吸困难的诊断和鉴别诊断（续4）张健，甘天翊摘要呼吸困难是常见的临床症状，发病原因众多，需要进行仔细的鉴别诊断。常常需要结合患者的病史、临床特点、体征以及相关辅助检查才能做出正确诊断。近年来，一系列生化检验技术以及影像学、功能学检查的进步为呼吸困难的鉴别诊断提供新的依据。本文在对既往诊断常识总结的基础上

2、，重点介绍了生物标志物、功能学以及影像学在呼吸困难鉴别诊断方面的新应用。关键词呼吸困难；诊断；病因呼吸困难是患者临床常见的就诊原因。这类1临床特点[1]患者发病急，病情变化快，死亡风险高，因此起病急缓：反复发作性呼吸困难见于支气管快速、准确的对呼吸困难病因做出诊断，及早采哮喘、花粉症等。起病急者见于肺不张、气胸、取有效治疗措施，对降低患者死亡率、提高治愈迅速增长的胸水、急性左心衰，急性心包填塞等。率具有重要价值。按其发生病因，可以分为以下起病缓慢者多见于慢性心肺疾病。几类：①心原性呼吸困难：可以见于各类心脏病引

3、呼吸困难特点：①吸气性呼吸困难：多为上呼起的心功能衰竭，也见于大量心包积液。②肺原吸道或大气道机械性梗阻或狭窄所致，可伴干咳性呼吸困难：主要是由呼吸道、肺循环、胸廓及和高调喉鸣。②呼气性呼吸困难：多见于肺组织呼吸肌的各种疾病引起的通气、换气功能障碍。弹性减退或小支气管狭窄、痉挛，见于支气管哮③中毒性呼吸困难：由呼吸中枢受毒物刺激或药喘、慢性阻塞性肺气肿等。③混合性呼吸困难：物抑制所致。④血液原性呼吸困难：由红细胞携见于肺呼吸面积减少或因胸部疼痛而限制呼吸时，带氧减少或大出血休克刺激呼吸中枢等所致，见表现为吸气和

4、呼气均困难，如广泛性肺实质病变于重症贫血、休克等。⑤神经精神性与肌肉性呼（大叶性肺炎、肺水肿）及大量胸腔积液、自发性[3，4]吸困难：常因颅内压升高和脑供血减少而使呼吸气胸等。中枢抑制，或神经肌肉麻痹致呼吸肌无力而致的呼吸困难的伴随症状和体征：伴有高热者可通气不足。⑥其他疾病所致呼吸困难：如大量腹见于急性感染性疾病；伴有胸痛者可见于自发性水、腹内巨大肿瘤、妊娠后期、急性传染性疾病气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、肺癌、胸膜炎、急[2]伴高热等。性心包炎、急性心肌梗死等；端坐呼吸多见于左在呼吸困难的诊断和鉴别诊断思维过程

5、中，心功能衰竭者，也见于重症哮喘；伴有喘鸣者见要注重综合判断，既结合患者的病史、症状、体于支气管哮喘或慢性喘息性支气管炎；咳粉红色征和相应的辅助检查综合分析后再做出恰当的诊泡沫样痰者见于心功能不全；神志改变多见于肺断。尽管当今医学检查手段丰富，然而仍需特别性脑病、水电解质紊乱或低渗血症等。关注患者的病史和临床特点，它为我们正确诊断有关病史：患者的相关病史可以为呼吸困难提供了大量关键的信息。各种辅助检查技术的日的鉴别诊断提供线索。心房颤动、长期卧床，右臻完善也为我们快速鉴别诊断提供了坚实的后盾。下肢深静脉血栓或广

6、泛腹部、盆腔手术后出现呼作者单位：100037北京市，中国医学科学院北京协和医学院心血管病研究所阜外心血管病医院心内科作者简介：张健主任医师博士主要研究方向心血管内科Email：fwzhangjian62@126.com通讯作者：张健中图分类号：R54文献标识码：C文章编号：1000-3614（2014）03-0164-03doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2014.03.002中国循环杂志2014年3月第29卷第3期（总第189期）ChineseCirculationJournal，M

7、arch，2014，Vol.29No.3（SerialNo.189）165[5]吸困难可能是肺栓塞；有心脏病史者应除外心力而经过治疗后其水平可下降。预示在急性心衰过[9，10]衰竭；有过敏物质接触史者可能是过敏性哮喘；初程中伴有心肌损伤。2013年AHA/ACC心衰上高原者应考虑高原性肺水肿；饲鸽者、种蘑菇指南指出，为了明确急性失代偿性心衰的预后或者应考虑外源性肺泡炎；矽肺、石棉沉着病者有严重程度，测定心脏肌钙蛋白是有用的（证据等级[8]职业史；有毒物接触史、代谢性酸中毒病史者提ⅠA）。示中毒性呼吸困难；剧烈咳

8、嗽后、扛重物时突发其他生物标志物：如心肌纤维化标志物、可呼吸困难应考虑为气胸。溶性的ST2以及galectin-3等在心衰的鉴别诊断2辅助检查及预测心衰的预后和死亡率方面都发挥重要的作[11，12]呼吸困难病因中，心原性和肺原性占75%左用。右，其他原因所致的呼吸困难占25%左右。仅凭D二聚体（D-dimer）：这是一个血栓性疾临床症状和病史特点等往往鉴别诊断困难。而各病的监测指标，它