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1、心率达标：冠心病优化药物治疗的新目标?来源:中国医学论坛报2013-06-20C05循环6月10日的心电图大赛上，笔者通过对几个病例的分析，探讨了冠心病治疗中心率控制问题。冠心病的优化药物治疗中，一直强调A［阿司匹林/氯毗格雷，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）］、B（卩阻滞剂）、C（他汀，钙拮抗剂）、D（控制糖尿病）、E（运动和教育）,要求血压（vl30/80niniHg）、血糖［糖化血红蛋白（HbAlc）V7%］、血脂［低密度脂蛋白（LDL）<2.0/1.8mmol/L］达标，是不是做到
2、这些就是优化的药物治疗了呢？让我们从下面的病例中，探讨心率控制在冠心病优化药物治疗中的重要性。稳定性心绞痛何时考虑血运重建?【一】78岁男性，冠心病、高血压、糖尿病史，2002年接受冠脉旁路移植术（CABG）后一直药物治疗。近3个月活动时胸闷，步行300米即有胸痛，诊断稳定性心绞痛、高血压、糖尿病。目前给予阿司匹林，美托洛尔25mgbid,氯沙坦、他汀、降糖药等治疗。血压120/70mmHg,心率72次/分，LDL1.9mmol/L,血糖5・44mmol/L,血肌gf166mg/dL★治疗思路：在决定稳定性心绞痛患者是否再
3、次血运重建前，应先给予最优化的药物治疗，除上述ABCDE治疗和血压、血脂达标外，要控制稳定性心绞痛症状，还需心率达标，2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏学会（ACCF/AHA）不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）指南和中国慢性稳定性心绞痛诊疗指南推荐静息心率55-60次/分。★治疗：美托洛尔调整为缓释剂95mg/d,患者活动时胸闷明显较少，但仍有晨起发作，提东西走路时会胸闷，查体示血压120/80mmHg,心率64次/分。将美托洛尔缓释剂剂量调整为142.5mg/d,患者症状完全缓解。※剂量与获益最大
4、化※三达标※优化治疗【二】无心绞痛症状，还需心率达标吗?50岁男性，高血压、糖尿病史。2004年诊断不稳定心绞痛，行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）o出院后双联抗血小板、美托洛尔25mgbid、氨氯地平、他汀和降糖药治疗。1年后停用氯毗格雷，日常活动不受限。4年后偶然（无心绞痛症状）行心肌负荷核素扫描（ECT）检查显示下壁缺血;由于患者平时活动无任何症状，怀疑ECT检查可能存在假阳性。进一步检查Holte「平均心率64次/分，未见ST-T变化；超声心动图（UCG）示左室舒张功能减低；因此让患者行平板运动试验，发现平板运动显著
5、阳性，而患者无症状，提示该患无症状缺血诊断明确。★治疗思路：心率达标可以作为冠心病优化药物治疗的新目标，有效控制心率有助于最大程度减少心肌缺血的发生,抑制过度激活的交感神经。目前冠心病指南推荐的静息心率为50-60次/分。★治疗：调整B阻滞剂用量至95mg,将患者的静息心率控制在50~60次/分，运动时心率不超过80~100次/分。希望有效减少患者的无症状缺血。探PCI不是一劳永逸的※无症状心肌缺血※BB用量不足【三】血运重建后心梗，还需大剂量0阻滞剂和RAS抑制剂吗?59岁男性，高血压史，2007年因急性前壁心梗接受PC
6、I,之后阿司匹林、氯毗格雷、美托洛尔12_5mgbid及ACEI、他汀治疗。心梗后2个月出现活动时心悸气短，心梗后4个月夜间不能平卧,端坐呼吸，再次急诊入院，UCG示LV70/59mm,射血分数(EF)38%,症状缓解出院。但仍有活动时心悸气短，故第三次住院治疗。治疗及转归：第三次住院3周期间美托洛尔逐步调整至75mg/d,ARB也逐渐增加剂量(ACEI咳嗽)。出院1个月复查UCG示LV60/46.5mm,EF45%。此后美托洛尔缓释片逐渐加量至150mg/d、缠沙坦160mg/d＞辛伐他汀、阿司匹林治疗，患者一般活动不受
7、限，2011年复查UCG,心脏未再扩大，EF53%。治疗依据：有效预防心梗后心室重构的药物中，卩阻滞剂可缩小梗死面积，纠正心梗后心室重构,降低病死率。指南指出心肌梗死患者,E73如无禁忌证，无论是否溶栓或直接PCI,均应尽早给予B阻滞剂和肾素■血管紧张素系统（RAS）抑制剂并长期服用，有效预防心梗后心衰，同时强调应尽量使用患者能耐受的最大剂量。探MI后HF探何时出现探属何阶段探HF的标准治疗探如何逆转重构探教训【四】药物治疗心衰可延缓甚至逆转病程吗？患者男性，46岁，前壁心梗病史，因心衰住院。2008年UCG检查显示LV7
8、4/65mm,EF25%。在控制水钠潴留后,逐步调整B阻滞剂和RAS抑制剂剂量，2011年UCG示LV未进一步扩大，EF51%。目前用药：美托洛尔缓释剂190mg/d,绳沙坦160mg/d＞托拉塞米和螺内酯。探剂量小结III综合以上病例提示，冠心病患者应像要求血压和血脂达标一样，要求使用P阻滞剂使心率达
