心肌桥患者抗心肌缺血的药物治疗监护

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1、摘要1例77岁老年女性患者，因反复胸闷2年余，加重1个月入院，既往患有高血压、颈动脉粥样硬化、前降支心肌桥。入院后给予抗血小板、调脂、降压、抗心肌缺血等治疗。临床药师充分评估患者病情，与医生充分沟通并建议患者使用并加大B受体阻滞剂、避免使用硝酸甘油，优化治疗方案，并持续关注其药物治疗，对患者进行全程药学监护，患者病情稳定出院。关键词心肌桥；心肌缺血；临床药师冠状动脉心肌桥是一种先天性的冠状动脉发育异常，心肌桥收缩时，压迫血管，使收缩期的血流灌注减少，从而影响了舒张期的血流，使冠脉血流灌注减少,发生心肌梗死⑴。心肌桥患者如果无

2、症状的或者症状较轻的不需要治疗，对于有症状的心肌桥患者则需要手术治疗，但少数不适合手术治疗的患者需要药物治疗，目前没有相关指南可参考。木文主要介绍临床药师对一例心肌桥患者的抗缺血药物治疗制定个体化治疗方案。1.病史摘要患者，女,77岁，身高150cm,体重70kg,BMI28.9kg/m2,因“反复胸闷2年余，加重1个月”入院。2年前岀现活动后胸闷，位于心前区，持续数秒左右,伴有气促，休息后缓解，此后上述症状反复。7个月前冠脉造影示:前降支(mLAD)可见心肌桥，收缩时压迫95%。诊断为“高血压病、mLAD心肌桥”，患者出院

3、后未服用药物。1个月前感活动后胸闷、气促不适逐渐加重，偶有胸闷，可累及后背部，伴有头晕，发作时自行服用“硝酸甘油0.5mg-可缓解胸痛，诊断为“左前降支心肌桥、高血压病"收住入院。既往诊断高血压病史10年、血压最高达160/90mmHgo个人史、家族史无特殊。入院检查：T：36.5°C,P：60次/分，R：20次/分，BP：114/60mmHg,心率60次/分，心律齐，心肺听诊无明显异常。辅助检查：冠脉造影(2013-3-25)：mLAD可见心肌桥，收缩时压迫95%；心脏彩超(2013-3-15)：左室松弛减退，LVEF值正

4、常；双侧颈动脉彩超(2013-3-18)：双侧颈动脉内中膜增厚伴右侧斑块形成；心电图、cTnk血常规、生化检查、pro-BNP>CRP、凝血全套未见明显异常。诊断：1.左前降支心肌桥，2.高血压病,3.双侧颈动脉硬化伴有多发斑块形成。患者入院后予“阿司匹林肠溶片0」g/d、氯毗格雷片75mg/cT抗血小板治疗，“绷沙坦80mg/d>苯磺酸氨氯地平片5mg/(F降压，“阿托伐他汀钙片20mg/d”调脂，同时心外科专家会诊后考虑患者年龄较大，不建议搭桥手术(CABG),而患者拒绝冠脉内支架手术(PCI),故行药物保守治疗。临床药

5、师与医师讨论后并建议给予患者“琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg/d、曲美他嗪片20mgtid"抗缺血治疗。2.分析与讨论心肌桥引起心肌缺血的具体机制尚不明确，各国心血管相关指南也没有涉及存在心肌缺血症状的心肌桥患者的具体意见。国内外文献研究显示主要有PCLCABG及药物治疗手段。而抗缺血治疗是心肌桥药物治疗的主要措施，药物治疗的原则主要是通过降低体循环压及心肌收缩力，减轻冠状动脉心肌桥段血管受压程度，延长舒张期，改善冠状动脉灌注，从而缓解症状，减少心血管事件。结合该患者具体病情，对抗缺血治疗的药物行个体化治疗。抗心肌缺血治疗

6、药物主要包括卩•受体阻滞剂、钙离子阻滞剂和硝酸酯类等。2.1卩受体阻滞剂卩受体拮抗剂是目前治疗心肌桥的一线用药。其主要通过降低心肌收缩力，延长舒张期，减轻冠状动脉外部管腔压迫和心肌桥内冠状动脉压力，同时能够减慢心率，延长血管的舒张期时限，进而增加缺血心肌的冠状动脉的血流量，改善心肌桥冠状动脉的血流动力学，消除心肌缺血症状，同时能阻止儿茶酚胺类物质增加造成脂溶及游离脂肪酸氧化增加，使缺血心肌耗氧量降低。Stathaki等研究[2】显示p受体阻滞剂给予心肌桥患者服用6个月后心绞痛症状和核素心肌显像所示缺血表现可明显改善。临床药师

7、在患者入院后给予“琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgqd"治疗，住院期间建议医师在患者心率和血压可耐受的情况下逐渐加量至47.5mg/do2.2钙拮抗剂非二氢毗噪类钙拮抗剂（如地尔硫卓）主要作用是延长舒张期，改善冠脉血供。心肌桥可以使冠脉在心脏收缩期时被覆盖扭曲，心率增快时更为明显，可引起血管内膜损伤，引起血小板聚积，冠脉痉挛⑶。有案例报道了26例心肌桥的患者21例可诱发出冠脉痉挛⑷，而地尔硫卓可以缓解冠脉痉挛，在冠脉痉挛或者卜受体应用存在禁忌的情况下使用。本例患者胸闷多发作在晚上，呈一过性发作，不排除冠脉痉挛的可能性。但药

8、师观察到患者使用美托洛尔后静息心率一直波动于55・60次/分Z间，加用后可能会造成心率过慢，且患者由于患有高血压,现服用苯磺酸氨氯地平控制血压，其也有一定的缓解冠脉痉挛的作用。故暂时不考虑加用地尔硫卓，出院后可患者心率可耐受或者心绞痛症状无明显缓解口寸可再进行调整。2.3硝酸酯类目前是心肌