急性心肌梗塞的再灌注治疗

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1、急性心肌梗塞的再灌注治疗阎西鞄河南医科大学一附院心内科急性心肌梗塞(AMI)多为在冠状动脉硬化的基础上形成的急性血管闭塞，这时尽快地使冠状动脉开通和血运重建对于挽救濒临死亡的心肌、防止梗塞面积的扩人、保护心肌的泵血功能都有着极其重要的意义;同时可以提高早期存活和降低死亡率。因此AMI时早期施行再灌注治疗是十分垂要的治疗方法，它包括溶栓治疗，急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)和急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)o一、溶栓治疗病理学和血筲镜观察证实，脆弱的粥样硬化斑块裂隙或破裂是冠状动脉闭塞的启动机制，导致了冠脉痉挛、斑块内出血和血管内血栓形成。1984年我国首例使用冠脉内溶栓治疗AMI获

2、得成功以后，十多年来在经静脉溶栓治疗AMI取得了很人的进展。前国内外使用的溶栓药物可分为二大类：(~)“纤维蛋门选择性”溶栓药物，能直接激活纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，其对血栓内纤维蛋白溶酶原的作用人于血浆中者，主要冇组织型纤溶酶原激活剂(tPA),及其基因重组型(rtPA)和单链尿激酶型纤溶酶原微活剂(SCUPA)等。(二)“非纤维蛋口选择性”溶栓药物包括链激酶、尿激酶和屮酰化纤溶酶原一链激酶激活剂复合物(APSAC)等。纤维蛋白选择性溶栓剂主要作用於血栓，是较为理想的溶栓药物，但自1993年上市以来，一些大规模的临床试验如GUSTO采用加速性rtPA与链激酶联合与单用链激酶比较可

3、使死亡率下降14%,但出血卒中的发生率明显增加。国内高纯度注射用尿激酶（天普洛欣）是由人尿提取，取材方便，价格便宜，尿激酶是由人肾小管上皮分泌的，没有免疫原性,不产生过敏反应，可重复使用。天普洛欣由人尿提纯后，在60°C条件下经过10小时加热处理以灭活可能残存的病毒，并采用独有的亲和层析分离技术去除了小分子尿激酶，使高分子成份含量在90%以上，从而减少了不良反应。天普洛欣具有对纤维蛋白良好的亲和性，有较好的溶栓效果及较长的半寿期，在室温下保持二年不会失去其有效性，性能比较稳定。1、给药途径（1）冠脉内溶栓具有用药剂量小，再开通率高的优点，但须要在冠脉造影条件下操作，因Z要有一定的条件和经验

4、，使其让更广大的急性心肌梗塞病人受益受到限制。（2）静脉溶栓使用方便，花费少，易于在基层医院甚至入院前使用，大大增加了受益的人群，根据1996.7太原会议制定的方案如下：适应证:（1）典型缺血性胸痛持续时间〉30分钟，含服硝酸甘油不能缓解。（2）心电图至少二个相邻胸前导联或II、III、avF三个导联中至少二个出现ST段高MO.lmV,不管是否有Q波出现。（3）用药开始时间要在起病6小时以内（如ST持续抬高可考虑适当延长,ST段压低和T波倒置的AMI不是溶栓适应证可按不稳定心绞痛处理）。禁忌证：（1）有活动性内脏（消化道、呼吸道）出血者。（2）半年内有脑出血、蜘蛛膜下腔出血史者。（3）夹层

5、动脉瘤。（4）AMI前二周内接受过手术或创伤性操作和外伤史。（5）有有创性复苏史。（6）经治疗后仍未控制的高血压（$160/100niniHg）。（7）年龄大于70岁，体质较差，一般情况不佳者。2、用线方法（1）符合适应证无禁忌者，立即嚼服阿司匹林150—300mg,以后为100—150mg—天一次，长期服用。（2）立即用天普洛欣150万u,以100ml生理盐水溶解后加于100ml生理盐水或5%葡萄糖液体中，半小时内滴完。（3）静滴结束后6小时，皮下注射肝素7500IU,以后每12小时一次连用3天。观察项日:（1）每10—30分钟询问一次，了解胸痛冇无减轻及减轻的程度。仔细查看皮肤、粘膜、

6、咳痰、呕吐物及尿中有无出血，进一步可做镜检。（2）心电图溶栓前及溶栓后3小时内每30分钟描记12导联心电图（正后壁、右室梗塞须描记18导联）胸前导联位置应固定并加以标记。（3）溶栓前及溶栓后距起病6、8、12、14、16、20小时釆血查CK及CK-MBo（4）用肝素者可根据需要监测凝血时间，三管法（正常4-12分钟）或APTT（正常35-45秒）。皮下注射肝素无出血倾向者可不用常规监测。3、再通标准（1）宜接法于溶栓后90-120分钟行冠状动脉造影，根据显影情况按TIMI分级法为:0级无血流通过I级血流仅通过狭窄处，远端不显影II级梗塞远端血管床大部显影III级冠脉显影正常TIMI0-1级

7、为不通，TIMI2、3级为再通或通畅。（2）间接法：根据以下4项进行判定：1.心电图抬高的导联ST段，在溶栓后2小时内抬高最显著的导联±ST段迅速冋落350%者。2.胸痛在溶栓后2-3小时内基木消失。3.溶栓后2-3小时内岀现加速性室性自主心律、房室或束支传导阻滞突然消失，或下壁心肌梗塞出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞、伴有或不伴有低血压。4.血清CK-MB峰值提前至发病14小时以内或CK提前至16小时以内。具备上述4项