附件一學術研究類申請表

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1、附件一學術硏究類申請表CHIMEI2013年第二十五屆財團法人台南市奇美文化基金會『奇美藝術獎』獎助申請表姓名請黏貼一張照片另於右上角浮貼一張出生日期年月日性別就讀學校系所（年級）通訊地址（請填寫台灣地址）□口□□口電子信箱電話（請填寫台灣白天確實可聯絡之電話）電話：手機：申請項目類組論文題目指導教授姓名指導教授E-mail指導教授服務機構及系所指導教授聯絡電話申請人家庭狀況：申請人學習經過及未來學習計劃：申請人近期相關著作（請條列敘述）：（如空間不足，請自行加紙）附件二大專（學）學生專題硏究計劃書繳交內容一、

2、摘要二、硏究動機與硏究問題三、文獻回顧與探討四、硏究方法及步驟五、預期結果六、參考文獻七、需耍指導教授指導內容附件三碩博士學術論文計劃書繳交內容一、硏究背景及目的二、文獻回顧與評述三、硏究方法與進行步驟四、預期完成之工作項目，預期之創見與貢獻五、參考文獻附件四指導教授意見表暨推薦函-、對學生硏究潛力之評估二、對學生所提專題硏究計劃或碩博士論文計畫內容之評述三、指導方式:四、本硏究於未來一年內完成之可行性四、本硏究於未來兩年内完成之可行性（人專院校生）（碩博士硏究生）□高□中□低□高□中□低指導教授簽名:年月日「

3、奇美藝術獎學術研究論文獎助」著作權約定書財團法人台南市奇美文化基金會（以下簡稱甲方）立約定書人（以下簡稱乙方）茲因乙方以（論文篇名）申請參加甲方辦理之「奇美藝術獎學術研究論文獎助」爰就本著作之著作財產權授權事宜，約定如下：乙方應保證所完成之論文係自行創作，並遵守著作權法等相關法令規定;論文如有涉及仿冒抄襲或致生侵權爭議糾紛等情事發生時，甲方得取消乙方入選資格，並追回所領獎金及獎座，乙方另需自負法律責任。二、得獎論文之著作人（即乙方）同意依著作權法第三十七條規定授權甲方無地域及時間限制、無償重製、出版、發行及公開

4、傳輸所送之論文全文及論文摘要,同意甲方將論文編纂集冊（含光碟片）o甲方得將論文全文及論文摘要之電子檔以上載網路方式，提供讀者基於個人非營利性質之線上檢索、閱覽、下載或列印。為符合網路資料處理之需要，甲方得進行格式之變更。三、非經甲方同意，乙方不得將論文刊登於其他期刊、岀版品、或將其論文之著作財產權全部或一部份再讓與、授權或設定質權予第三人。111、乙方同意配合甲方提供一切必要之權利證明文件。本約定書壹式參份，於甲、乙雙方簽約後，甲方執兩份，乙方執—份為憑。立約定書人甲方：財團法人台南市奇美文化基金會代表人：（親

5、筆正楷簽名）身分證號碼:戶籍地址：中華民國年月日聲明：財團法人台南市奇美文化基金會「個人資料保護法」隱私權保護政策法人台南市奇美文化基金會（以下簡稱本會）爲遵循「個人資料保護法」之規定，制訂了隱私權保護政策，您可參考下列隱私權保護政策的內容。一、個人資料之安全適用範圍適用於本會相關業務服務時，所涉及之個人資料蒐集、運用與保護。二、個人資料的蒐集與利用1.本會部分服務內容可能會請您捉供相關個人資料'包括：線上預約參觀、線上活動報名、奇美藝術獎徵選、奇美典藏名琴借用、志工招募、其他活動報名…等。本館所取得的個人資料

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