附件3：渔业船舶燃油污染损害民事责任保险或其他财务保证证书

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1、附件3：渔业船舶燃油污染损害民事责任保险或其他财务保证证书根据《2001年国际燃汕污染损害民事责任公约》第七条规定颁发IssuedinaccordaneewiththeprovisionofArticle7oftheInternationalConventiononCivilLiabilityforBunkerOilPollutionDamage,2001.船名NameofShip船舶编号或呼号DistinctiveNumberorLetters船船识别号IMOshipIdentificationNumber船籍港PortofR

2、egistry登记所有人名称及主要营业地完整地址NameandfullAddressoftheprincipalplaceofbusinessoftheregisteredowner兹证明上述具名渔业船舶具有符合《2001年国际燃油污染损害民事责任公约》第七条要求的有效保险单或其他财务担保。Thisistocertifythatthereisinforceinrespectofabove・namedshipapolicyofinsuranceorotherfinancialsecuritysatisfyingtherequire

3、mentsofArticle7oftheInternationalConventiononCivilLiabilityforBunkerOilPollutionDamage,2001.1.保证类别TypeofSecurity2.保证期限DurationofSecurity3.保险人/或担保人名称和地址NameandaddressoftheInsurer(s)and/orGuarantor(s)名称Name地址Address4.本证书有效期至Thiscertificateisvaliduntil5.颁发证书或签证的政府Issued

4、orcertifiedbytheGovernmentof6.签发地点和日期PlaceanddateofIssueAtOn发证或认证官员的签字和职务SignatureandTitleofissuingorcertifyingofficial说明ExplanatoryNotes:1.如需要，颁发国名称中可包括颁发证巧的国家主管当局的名称。Ifdesired,thedesignationoftheStatemayincludeareferencetothecompetentpublicauthorityofthecountrywher

5、etheCertificateisissued・2.如担保总额由一个以上的来源所提供，应列明每一来源的数额。Ifthetotalamountofsecurityhasbeenfurnishedbymorethanonesource,theamountofeachofthemshouldbeindicated.3.如担保是以多种方式提供，应将各种方式一一列举。Ifsecurityisfurnishedinseveralforms,theseshouldbeenumerated・4.填写“保证期限”吋必须注明该保证的生效日期。The

6、entryHDurationofSecurityumuststipulatethedateonwhichsuchsecuritytakeseffect.5.保险人和/或担保人“地址”栏必须指明保险人和/或担保人的主要营业地。如适当，应指明做出保险或其他担保的营'Ik地cTheentry”Address"oftheinsurcr(s)and/orguarantor(s)mustindicatetheprincipalplaceofbusinessoftheinsurer(s)and/orguarantor(s)・Ifappropr

7、iate,theplaceofbusinesswheretheinsuranceorothersecurityisestablishedshallbeindicated・附件4：斓害民事统证佛》申联编号：（地区简称）船污险（20XX）S-XXX号登记所有人渔业船舶登记所有人姓名/名称所占股份%申请人（法定代表人）签字：（公章）年月日居民身份证号码/公司注册号联系电话渔业船舶登记所育人主要营业地完整地址经营人渔业船舶经营人姓名/名称居民身份证号码/公司注册号渔业船舶经营人完整地址联系电话保险人保险人名称公司注册号保险人地址联系电话

8、保险金额保险期限渔业船舶基本信息渔业船舶船名IMO船舶识别号（如有）船籍港渔业船舶编号/呼号渔业船舶种类作业方式主要作业区域主要停靠港口船长米型宽米型深米总吨位净吨位主机主机总功率千瓦主机数量台了船船名主机型号①主机功率千瓦主机型号②主机功率千瓦了船总功率主机型