小切口插入解剖钢板内固定治疗胫骨近端骨折

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1、小切口插入解剖钢板内固定治疗胫骨近端骨折［摘要］目的：探讨小切口插入解剖钢板内固定治疗胫骨近端骨折的临床效果。方法：选择36例患者在透视下经小切口置入胫骨近端解剖型钢板内固定。结果:本组36例经8〜22个月随访，平均16个月，手术时间55〜180mino术中出血量100〜450mlo按Johner-Wruhs方法评价，优26例，良8例，中2例，总优良率94.4%o结论：小切口插入解剖钢板内固定治疗胫骨近端骨折能有效保护骨折端血运，创伤小，固定牢固，并发症少。［关键词］胫骨近端；骨折；小切口；解剖钢板；内固定［中图分类号］R658［文献标识码］A［文章编号］1673-7210(200

2、7)12(b)-042-01胫骨近端骨折，尤其是粉碎性骨折，传统的手术方法因广泛的骨膜剥离和直接粗暴的复位方法常造成伤口愈合不良、感染和骨延迟愈合等不良后果。近年来，通过间接复位技术减少了手术对骨折周围环境及骨本身的影响，以期达到生物学固定，取得了良好疗效。1资料与方法1.1一般资料本组36例中，男22例，女14例；平均年龄57.3（15〜76）岁。左24例，右12例。致伤原因：交通伤22例，摔伤8例，重物砸伤6例。闭合性骨折27例，开放性骨折9例，其中，I度4例，II度5例。骨折根据A0分型：41-A2型16例，41-A3型20例。患者入院后，根据术前评价和检查,均无前后交叉韧带

3、损伤和内外侧副韧带损伤。手术时机为患者入院后急诊手术或患肢肿胀消退后进行，以肿胀后皮肤出现皱纹为宜，一般需5〜7do1.2手术方法止血带充气止血，在C形臂X线机监视下，通过牵引加手法复位对胫骨近端粉碎骨折采用间接复位，必要时采用撬拨复位和克氏针暂时固定，恢复下肢力线、长度及纠正旋转畸形。选用适宜胫骨近端腓侧解剖钢板，根据钢板长度，于胫骨近、远端前外侧分别做短弧形切口和直切口，长3〜5cm和2〜3emo用骨膜剥离器于肌下骨膜外分离，形成一软组织隧道。经近端切口插入解剖钢板，通过隧道横跨骨折端，透视下验证骨折复位及钢板置放满意后，以皮外相同固定钢板为参照，根据骨折类型，骨折两端各拧入适

4、量螺钉达到有效固定。个别病例在固定钢板外加用拉力螺钉固定骨折端。术后3d开始患肢行CPM锻炼，根据骨折类型、骨折复位情况，术后4周左右开始拄拐杖下地行走，根据X线片，6〜10周下床不完全负重行走，逐渐过渡至完全负重。1.3评价方法骨折愈合评价：术后随访，通过X线摄片，显示骨折线消失或骨折线模糊，内侧皮质有连续骨痂生长作为骨折愈合标准。膝关节功能按Johner-Wruhs方法评价，分为优、良、中、差。2结果本组36例随访时间8〜22个月，平均16个月。患者从受伤到手术时间平均3d,平均住院时间18d。手术时间45〜160mino术中出血量100〜450ml。骨折愈合时间90〜120d

5、,其中，35例伤口I期愈合，1例伤口因皮肤挫伤，浅表坏死而延期愈合，所有患者无皮肤坏死、深部感染、深静脉栓塞、钢板螺钉外露、骨不连等并发症以及成角畸形。治愈后伤肢膝关节功能参照Johner-Wruhs评分，本组36例中，优26例，良8例，中2例，总优良率94.4%。3讨论胫骨血供1/3来自周围软组织，2/3来自胫骨髓腔。传统的手术切口在手术时，软组织剥离范围很大，破坏了胫骨近端的血运，加上创伤本身的损伤,容易导致切口感染、骨折不愈合等并发症的增加。胫前外侧弧形小切口，因切口下有丰富的肌肉组织，可以很好地覆盖较大的内置物，软组织剥离范围小，为胫骨骨折日后的愈合保证了充足的血供，发生切

6、口延迟愈合的机会较低，皮肤坏死和感染的情况较少发生⑴。近年来，符合生物力学的微创手术技术渐受外科医师推荐,并很受患者的欢迎。微创钢板固定法(MIPO)包括小切口，经骨折皮下或肌下插入，跨过骨折端后，用螺钉固定骨折远、近端而不暴露骨折区域，其代表产物为LISS钢板。MIPO其目的在于获得骨折部位坚强固定的同时，最大限度地减少对同骨骼和周围软组织的损伤，提供有利于骨痂生长的环境[2],但LISS钢板费用较贵，基层较难推广。作者采用MIPO概念，通过胫前外侧弧形小切口，经骨折肌下插入胫骨近端腓侧解剖钢板，跨过骨折端后，用螺钉固定骨折远、近端而不暴露骨折区域，最大限度保留了骨膜，而膜内化骨

7、是骨修复的基础，保护了骨愈合的生物学环境，特别是骨折端周围的血运，同时，也缩短了手术时间。我们在应用小切口插入钢板内固定时，要掌握以下技术要点:①应根据X线及CT片，选择最佳胫前外侧弧形小切口,方便间接复位，建立肌下隧道，安装钢板。②钢板的选择及预弯：胫骨近端表面不规则，尽量选择形态相近的胫骨近端解剖钢板，与影像资料及体表比较，将钢板预弯至相符形态。③螺钉安放顺序：即使钢板弯到与骨面相符，也不可能完全一致，故应先打入远端一枚固定螺钉，使钢板与胫骨靠紧，再打入近端的拉力