基础护理展评

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1、ICU基础护理展评内容一、汇报病史：2012-1-17日17：00患者陈万华男性92岁，患者儿子代述：于3天前在家中不慎摔倒，致使左肩部、双侧競部受伤，时感伤处疼痛难忍，以左肩部为重,肩关节活动受限，双侧髓部疼痛活动受限。未及时就诊。但患者左肩部及双侧靓部疼痛加重，2012年元月17FI来我院就诊。拍左肩关节X片示：左锁骨远端骨头颅CT示脑白质变性，脑萎缩。2012-1-17日17：57以1、左侧锁骨骨折2、左侧靓部皮肤软组织损伤3、脑萎4、右侧股骨颈骨折？收住骨科，T：36.2°C,P：70次/分，R：20次/分，Bp：130/80mmHg,神

2、志清，精神差，表情痛苦，查体：左肩部及左肩锁部软组织肿胀，局部可见青紫瘀斑，左锁骨远端皮下可触及骨折断端，局部可及骨擦音及骨擦感，压痛明显，左肩关节活动受限，左手各指活动良好，左前臂及左皮肤感觉尚可，末梢循环尚可。双侧瓠部疼痛明显，以左侧为重，局部可见皮肤擦伤，创面已结痂，周围软组织肿胀压痛，双下肢不可负重，双侧槻部叩痛明显，双下肢活动略受限，双下肢末梢循环及皮肤感觉未见明显异常。发现紙尾部约2*2cm皮肤破溃创面，周围略红肿。2012年18日于16:00发现患者突然意识不清，呼之不应，呼吸急促，瞳孔等大等圆约3mm,对光反射灵敏，皮肤粘膜苍白，

3、全身皮肤湿冷四肢冰凉。心电监测显示：脉搏99次/分，血压209/102mmHg,心率32次/分，血氧93%。请内一科孙江涛主治医师來我科会诊，听诊心律不齐，心音低钝，双帅可闻及人量湿性啰咅，意识不清，双下肢无浮肿，考虑为急性左心衰，给予抢救。2012年18日17：25转ICU。患者呈嗜睡状，呼之可应答，双侧瞳孔等大等圆约3mm,对光反射灵敏，皮肤粘膜苍全身皮肤湿冷，四肢冰凉。心电监测显示:脉搏105次/分，血压128/64mmHg,jM80%。血气分析示：PH:7.49PCo2:29.4Po2:52Hco3:22.6,给予呼吸机辅助呼吸，2012

4、年18日20:00出现意识进行性加重，心电监护显示：窦性心动过速，脉搏146次/分，血压85/42mmHg,呼吸40次/分，血氧74%。神志不清，不能唤醒，立即行气管插管术，呼吸机辅助呼吸，盐酸多巴胺注射液200mg微量泵泵入升压抢救治疗，22：00心电监护显示仍为窦性心动过速，测P：120次/分,R：18次/分BP：110/70mmHg,血氧99%。复查血气分析：PH:7.38PCo2:40.7Po2:60Hco3:24.5O病情趋于稳定。辅助检查：17日门诊做肩关节X片示：左锁骨远端骨折头颅CT示脑白质变性，脑萎缩实验室检查入院后急查:血常规

5、：WBC14.0X10,2/LRBC3.01X1012/LNEUT%90.1凝血四项:PT11.7sIXR0.33APTT32.4s血气分析:PH:7.41PCo2:36.8Po2:64Hco3:23.3Lac:1.07生化全套：K4.24mmol/LNal43mmol/LC02-CP25.9CHE:4308U/LALT37U/LAST88U/LCK2377U/LCK-MB33U/LC反应蛋白：95.9mg/L19日左床旁拍片二、三级护士床旁评估1、评估生命体征2、评估中枢神经系统包括内容瞳孔的大小、对光反射3、评估肢体活动、全身皮肤及锁骨骨折的

6、功能体位4、评估留置针的通畅性5、评估呼吸机管路的管理6、评估呼吸机的模式7、评估心电监护部位的皮肤。8、听诊肺部1、测量气管插管的长度每2小时一次。2、气管插管口腔护理每F12次。3、倾倒呼吸机管理积水杯内水每4小时一次。4、随时整理床单元、更换床单、被套、整套、病员服。5、洗脸每日2次6、手脚清洁每日1次7、翻身叩背每2小时1次8、会阴擦洗每口2次9、鼻饲注射食物遵医嘱。10、眼部护理每口三次11、按需吸痰12、排尿护理每2小时1次。13、随时剪指甲、趾甲14、被动肢体活动每F14次。四、床位分管护士展评气管插管的口腔护理准备用物：口护包一个

7、、0.9%的盐水100ml、一次性5ml注射器、弯盘一个内有纱布2块、剪刀1把、直尺1把、手喷1个、治疗巾一块、此项操作由两名护士完成。操作流程：洗手戴口罩，准备用物一评估别人意识状况一床头抬高15・30度一患者头偏向一侧一洗手备齐用物测量记录气管插管距门齿刻度一消毒手一彻底吸痰，用5ml-次性注射器将气管插管气囊内的气体抽空后，再注入气体8ml〜10nl-—名护士固定好气管插管及牙垫，去掉固定气管插管的胶布，将牙垫移至到病人一•侧磨牙，并将气管插管轻轻偏向牙垫。另一名护士做该侧口腔护理(方法同昏迷病人口腔护理)。同法将牙垫及气管插管移至病人另一

8、侧磨牙，再行另一侧口腔护理一口腔护理完毕后川纱布擦净口周，必要时口腔用药一用手电筒检查口腔是否干净，有无棉球遗留〜洗净牙垫，擦净血部胶布