2012年护理文书展评问题汇总

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1、2012年护理病历展评问题汇总及改进措施一、体温单存在的问题1、绘制不规范：叉、点大小不一、不圆，心率“○”绘制不规范，连线不直、有间断；个别绘制次数不够。点圆线直、点线分明、连线到位、粗细均匀不合格。2、楣栏、纵格：书写潦草；个别入院日期月份前未写“0”，楣栏入院日期未用“、”隔开。3、底栏：呼吸、血压书写潦草、涂改。4、标识：倒床标识未执行。5、遗漏项目：身高、体重、大小便、血压、呼吸、灌肠等漏记。6、书面不整洁、字迹潦草、刮涂。二、医嘱单存在的问题1、涂改；书写不工整、不清晰（如：监、盐都写成草书“血”；8h或8小时写成8人），个别医生较严重；错字

2、（复、项）；签名字迹潦草不清；2、医嘱内容书写顺序不正确（未按“病历书写规范”要求依次书写）个别医生问题较多。3、医嘱内容书写格式不正确：转行未空格或多空格；未顶格书写或压线书写；4、医嘱内容书写不规范：a.立即执行医嘱：肌注只写“急”或未写，（应写“st”）；b.静滴“慢”（每组静滴医嘱都应写明：滴数/每分钟，护士执行明确医嘱）；c.今晚10pm、明晨6:30灌肠（时间书写不规范；2个医嘱并列护士无法分别签执行时间，应分别写医嘱）；d.吸氧医嘱：无方法（持续、间断）、临时医嘱无具体吸氧时间；e.该“取消”的医嘱，未“取消”；“取消”应写在医嘱上；“取消

3、”医嘱医生未签名f.输血医嘱不规范（输血医嘱应待输血科通知取血后，再下医嘱）g.个别重整医嘱日期错误。h.血糖监测化验单无报告者；即刻血糖直接写在临时医嘱上；血糖监测医嘱没有次数；i.临时医嘱记录：检查“未做”，标本“未送检”（因患者原因应在病程和医嘱上记录清楚、明确责任）j.长期医嘱时间不准确；k.用笔颜色不规范l.医嘱日期书写不统一“01/07”，应按（1/7）书写；时间仍按24小时制书写m.医嘱楣栏倒床标记未执行n.注意出院同一时间段内医嘱的顺序，出院医嘱应在最后、不能再下其他医嘱；q.出院应在长期和临时医嘱下封“红横线”；5、护士执行不规范、不明

4、确、错误医嘱；6、临时医嘱：执行后未签姓名、时间；执行医嘱时间不准确（8：00手术、8：00备皮）7、未完成医嘱4a.每日测体重并记录（体温单未记录）；b.测血糖未记录；记录不规范；因患者原因未按时测血糖、血糖测量表上空白未予说明。c.灌肠未见记录（体温单未记录）；8、患者出院执行时间时间以患者离院时间为准；9、出院病历排列顺序不正确；三、危重护理记录单1.记录不准确意识应填写“清醒”2.字迹潦草，错别字，涂改3.专科特点和连续性差：夜间睡眠情况未描述，患者主诉“浑身发抖”无其他病情变化的描述，患者主诉“切口疼痛难忍”通知医师后无护理措施4.吸氧方式未记

5、录四、手术护理记录单1.关体腔后填写数字不正确2.器械数字填写不正确3.数字填写不清晰4.手术室护士未签名5.涂改五、其它表格1.生命体征记录单血压漏记2.出入量记录单缺失3.住院病案首页质控护士和责任护士未签名4.血糖监测记录单使用不规范六、强调问题及改进措施（一）危重护理记录单患者护理记录书写要规范，有医嘱才能执行，口头医嘱抢救后六小时内要补记，记录要准确全面，加强病情观察，重要病情不能遗漏，体现专科特点和连续性。（二）医嘱单医嘱的问题已反馈医教科，并与医教科统一意见，规范、改进书写质量。（1）《病例书写规范》要求护士“不能执行不规范、不明确的医嘱”

6、。要求护士：及时、准确完成医嘱，对已执行医嘱及时记录，不得遗漏。（2）与医生共同规范医嘱内容：医师应根据《病历书写规范》要求书写医嘱；护士遵守《护士条例》中规定“有义务指出医嘱不当之处”；（3）血糖仪监测：一律使用“血糖监测记录单”，谁监测、谁签字、谁负责。因患者原因未按时测量，应在记录单上写清楚原因、明确责任。（4）输血医嘱：应待输血科通知取血后，再下医嘱。（5）每项医嘱应当只包含一个内容：两个时间段的医嘱，医生需分别书写，护士分别按医嘱时间执行；特殊情况例外，如：今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知患者，负责护士签名，执行时间为通知时间。4（6）入院前

7、在门诊“皮试”的患者，入院后医生需重新下“皮试”医嘱，护士按医嘱执行。（7）医嘱日期：如：7月1日医嘱，日期按“1/7”书写。（时间仍按24小时制）（8）静滴医嘱：每组都应写明滴数/每分钟，护士执行明确医嘱；（9）要求立即的执行医嘱：应写“st”，执行护士应当在15分钟内执行。（10）医嘱不得涂改。医嘱如无需执行时由医师取消。医师在需取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右侧由下达者用红墨水笔签全名。（11）临时医嘱单上护士签署的是执行时间，所有处置需转抄到长期和临时医嘱执行单上。“取消”的临时医嘱不能出现执行护士的签名。（三）体温单（1）填写规

8、范、齐全、不得空项；书写清晰、工整，不得刮、涂。（2）按规范要求及时、准确、清晰