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1、原发性膜性肾病的治疗现状与进展屮山大学附屈第一医院肾内科教育部肾脏病研究重点实验室黄锋先杨琼琼膜性肾病是成人肾病综合症（简称肾综）的常见病因，约占成人肾病综合症的33%。临床主要表现为蛋口尿，其中肾综型蛋口尿为70%〜85%,部分病人伴冇肾功能损害（5%〜10%）0成人膜性肾病多为原发性（75%〜80%）,部分为继发性（20%〜25%）,本文主要讨论原发性膜性肾病的治疗问题。一、自然病程和进行性发展的危险因索膜性肾病的自然病程进展复杂多变，可反复发作，也可自发缓解。Honkanen等随访研究发现，10年
2、后约有25%可出现完全缓解（尿蛋口v0.2g/d）,13%出现复发。Ponticelli等报道，未经治疗的膜性肾病患者，5年后35%岀现完全缓解，但在随后的5年内仅有一半患者能继续保持完全缓解。已有的临床资料表明，治疗和未经治疗的膜性肾病，其10年总的存活率为83%,而相应年龄和性别的对照组人群为88%。也有作者报告，如不考虑治疗的影响，NS患者的10年存活率为70%o加重膜性肾病情进展的危险因素主要有①持续大量的蛋白尿；②高血压；③年龄250岁；④男性；⑤伴有肾功能不全。其中决定膜性肾病长期预后的最重
3、要因索是大量的、持续超过6个月的蛋白尿。二、特发性膜性肾病的治疗近30年中出现各种治疗特发性膜性肾病的方案。但是由于研究设计、治疗方案、采用的标准、结果和所得数据各不相同，因此无法分析如此众多的结论。大量的前瞻性、随机研究治疗方案和结果各异。由于无法得出某一治疗方案是否优于另一个治疗方案的一致结论，目前对特发性模型肾病的最佳治疗方案仍存在争议。㈠免疫抑制治疗1.低危患者的治疗无症状蛋白尿（＜3.5g/d）.ft肾功能正常的患者预后好。加拿大5=184）、意大利（n=78）和芬兰（2101）的研究结果显示
4、，在无症状蛋白尿且肾功能正常（＞60ml/min/1.73m2）的患者（分别占28%,23%和17%）仅有少数发展为持续的肾功能不全（分别为6%,0%和24%；分别随访70,104和59个月）。但这些研究仍有其缺陷，如病例数较少，随访吋限较短。因此，对这些病例仍需对血压、蛋白尿和肾功能进行t期追踪。对于这些低危患者推荐采用ACEI类药物使血压控制在正常范围和减少蛋白尿，而不推荐使用免疫抑制治疗。1.高危患者的治疗（1）严重蛋片尿（＞3.5g/d）而肾功能正常的患者的治疗糖皮质激索在诱导膜性肾病患者NS的
5、缓解或保护肾功能方面，无论是短期还是长程隔天口服均无益处，故不应单独使用。美国成人特发性NS协作研究报道：隔日大剂量强的松（100-150mg,根据体重计算）8周短期治疗能使肾功能恶化速度显著减慢。但由于随访期短，对照组的预期疗效较弟，引起人们对这项研究结果的争议。但有些作者继续推荐这一相对安全的治疗方案治疗早期NS型的膜性肾病。英国医学研究院重复了美国的研究，不仅患者例数增多，且随访吋间也延长（最短为3弟。结果未能发现3年内，短期糖皮质激素对肾功能和尿蛋口排泄有任何明显的疗效,仅在治疗早期3-6个月时
6、，对尿蛋白排泄和血浆白蛋白冇轻度的治疗效果。多伦多肾小球肾炎研究组的研究采用更长疗程（6个月）、低剂量（45mg/n?）、口服强的松的疗法。48个月后，未见有明显的肌酊•清除率下降，部分或完全缓解的患者的比例也无明显改变，未见任何早期治疗有效的报道。皮质激素联用细胞毒药物在此类患者中已被证明有益。其中最有说服力的证据是Ponticelli等最近发表的一个前瞻性随机对照的6个月皮质激素和苯丁酸氮芥周期性治疗（意大利方案）的10年试验的结果。此意大利方案包括在疗程的第1,3,5个月的头3天静脉滴注甲基强的松
7、龙lg,接着的27天口服强的松0.4mg/kg/d；在第2,4,6个月口服苯丁酸氮芥0.2mg/kg/d（重复治疗3个周期，总疗程为6个刀）。在开始治疗时，所有患者均存在NS,且肾功能正常。10年的追踪观察发现,治疗组不仅在NS的缓解率（治疗组有58%在随访期蛋白尿保持在非NS性，而对照的非治疗组仅22%）还是肾脏10年存活率（治疗组仅有8%进入肾功能衰竭，而非治疗组冇40%）都冇显著增加。但疑问的是本试验中对照组10年肾功能衰竭的发生率为40%,远哥于许多关于特发性膜性肾病的自然病程研究屮所报道的发生
8、率（10%・30%）。联合应用环磷酰胺治疗膜性肾病的临床研究冇几个，但与苯丁酸氮芥相比规模小，且随访期短。Ponticelli近期发表了在87例严重蛋口尿而肾功能止常的特发性膜性肾病患者中随机采用皮质激索和苯丁酸氮芥周期性治疗的意人利方案和用口服环磷酰胺2.5mg/kg/d替代苯丁酸氮芥的相似方案，结果这两组蛋白尿完全和部分缓解率分别为82%和93%,2年内复发率分别为30.5%和25%。苯丁酸氮芥组冇14%不能完成整个疗程，而环磷酰胺组为
