卫生许可证申请书附表填写要求

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1、卫生行政许可证申请表填写及附件要求K填写要实事求是，不得弄虚作假，并对所提供资料的真实性负法律责任。2、填写时用钢笔写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。附件一律使用A4纸，并编号附后。3、单位名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称一致。4、申请书封面及每页附件均须加盖申请单位公章，申请单位公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致，无公章的新申请单位盖单位法定代表人或负责人私章（或亲笔签字）。5、本申请书用于餐饮业、公共场所等卫生行政许可首次申请、审验申请、延续申请，以及许可的生产经营方式、范围和地址变更申

2、请。注:特大型餐馆指加工经营场所总面积＞3000m大型餐馆指加工经营场所总面积500-3000m2（不含500,含3000）中型餐馆指加工经营场所总面积150-500nV（不含150,含500）小型餐馆指加工经营场所总面积小于或等于150m2中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书单位名称申请日期中华人民共和国卫生部申请单位名称申请单位地址本次申请属于□首次申请□年审申请□延续申请□变更申请单位负责人法人代表经济性质卫生许可证编号（首次申请不填）经营场所面积m2厨房面积m2职工人数人应体检人数人营业执照编号（首次申请不

3、填）电话申请许可项目□餐饮服务□特大型餐馆□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆□火锅店□烧烤店□快餐店□小吃店□饮品店包含：□凉卤菜制售□生食海鲜制售□裱花蛋糕制售□外送□学校食堂□学生膳食供应□凉卤菜制□生食海鲜制售□裱花蛋糕制售□外送□单位内部食堂□职工膳食供应□凉卤菜制售□生食海鲜制售□裱花蛋糕制售□外送□建筑工地食堂□职工膳食供应□凉卤菜制售□外送□公共场所□宾馆□旅社□美容□理发美发□其他□生活饮用水□市政供水□二次供水□其他□其他申报材料及卫生设施清单用A4纸逐一编号另附。本申请书中所申报的内容和所附资料均为真实、

4、合法，如有不实，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的…切后果。中请人（章）：年月口申报材料：（请在所提供资料前的□内打“J”）□1、书面申请书和法定代表人或负责人的身份证复印件（如申请人委托代理人办理卫牛许可事项时,还应提供委托代理证明）；□2、牛产经营场所平面布局图及周围环境条件等资料；□3、基本卫牛设施（含消毒、卫牛防护设施等）清单；□4、牛产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）；□5、从业人员名单及健康证明复印件，食品卫牛管理组织和卫牛管理人员名单；□6、卫牛管理制度：（1）食品原材料采购索证制度；（2）库房

5、卫牛管理制度；（3）岗位责任制度（4）食品添加剂使用及管理制度；（5）从业人员健康检杳和卫生知识培训制度；（6）操作间卫生管理制度；（7）卫生检杳制度；（8）餐具清洗消毒保洁制度；（9）其他制度。□7、单位名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件（副本）；□8、属新、改、扩建工程的，须提供《建设项目设计卫牛审杳认可书》与《建设项目竣工卫牛骑收认可书》；□9、卫牛行政部门要求的其他材料。受理经审核，申报材料符合要求。受理人：（签字）受理日期：年月日审复核卫生行政审批许可项目：现场审核意见：审核人（卫生监督员）：复核人：年月

6、日年月日审批领导审批意见：卫生行政部门（盖章）（签字）年月日许可证号：发证日期：年月日有效期限：自年月日至年月日领证人签字：身份证号：年月日