关于新版食品生产许可证申请书的填写要求

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1、关于新版食品生产许可证申请书的填写要求食品生产许可申请书□食品□食品添加剂□首次□变更□延续（新申证勾选首次，换证勾选延续，增项等勾选变更，换证并涉及增项或其他的同时勾选变更及延续）申请人名称：填写企业营业执照上的注册名称（企业公章）（签字或盖章）申请日期：二〇一七年七月十五日填写企业的实际申请时间，用大写数字填写，如：“二〇一五年七月十五日”。江苏省食品药品监督管理局印制—3——声明按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请

2、材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。申请人签字（盖章）：被指定代表或委托代理人签字：年月日年月日（负责人签字、企业公章）代理人签字—11——一、申请人基本情况申请人名称南京一二三四五有限公司（即企业名称应与营业执照、公章及封面的填写严格一致）法定代表人（负责人）张某某（应与营业执照一致）食品生产许可证编号QS320101040002或SC11332012400002[填写生产许可证原件上的证书编号（新申请无需填写），QS和SC证号都有的则所有证号均需填入]营业执照注册号用阿拉伯数字填写

3、企业营业执照上注册的编号（仅未办理三证合一企业填写，有社会信用代码企业无需填写，标“/”）社会信用代码（身份证号码）91320115724565760N(营业执照上18位社会信用代码，未办理三证合一单位，请填写法人代表身份证号，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字,以“****”替代。住所江苏省南京市秦淮区119号（和企业营业执照上的住所名称一致）生产地址江苏省南京市秦淮区119号（填写获证生产者实施食品生产行为的实际地点。涉及多个生产地址的，应当全部标注，并以分号隔开。）联系人张××（负责办

4、理生产许可工作的企业人员）联系电话13913911234（填写联系人的手机号码）传真025-52236558（填企业内部有效号码）电子邮件1112@qq.com(填写企业联系人的电子邮件号)变更事项生产场所：如迁址设备设施：如生产线增加或优化等工艺设备布局和工艺流程：如生产规模变化或工艺流程等食品类别：如增加类别或明细等其他：如企业名称？注册地址？生产地址？（迁址？）法人？增减类别？增减品种？标准变更等要求具体详细说明变更前、变更后情况备注填写其他需要载明的事项，生产特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方

5、食品的需载明产品注册批准文号。产业政策批准文号若无备注项，请写明“无”仅涉及变更填写，不涉及变更，无需填写（变更、延续申请时填写）变更事项—11——二、食品安全管理及专业技术人员（必须涵盖模版内相关职务，可1人身兼多职，但检验相关人员不得兼任质量负责人）序号姓名身份证号职务文化程度、专业1张某某320104198812220838（如实填写）企业负责人（个体工商户负责人）如实填写2王某某320104196810220611质量负责人如实填写3李某某320102197812120839生产管理如实填写

6、4陈某某320103196811220858检验员如实填写外设仓库地址外设仓库地址，多个地址全部列出并用分号隔开，提供承诺书及影像资料—11——三、产品信息表企业所有获证类别均需列出，本次增加或涉及变更的在序号处*标出序号食品、食品添加剂类别类别编号类别名称品种明细1肉制品0401热加工熟肉制品酱卤肉制品盐水鸭DBS32/002-2014《食品安全地方标准盐水鸭》应与《国家食品药品监督管理总局关于公布食品生产许可分类目录的公告（2016年第23号）》31类类别名称一致按照《食品生产许可分类目录》中产

7、品类别编号填写应与食品生产许可分类目录》中类别名称一致填写生产者生产的食品所对应的具体品种、明细的名称，填写方式为“品种（明细）+产品执行标准”注：具体填写参照《食品分类目录》。—11——四、食品生产加工场所信息表序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地11、对照该产品实施细则规定的要求，填写企业实际具备的生产工艺、工序名称。（所报工序必须覆盖审查细则规定的各关键控制点工艺要求）。一般按生产工艺流程填写。填写设备名称时不得填写俗名和别名2、若有多条生产线请分开填写。按实际情况填写（与生

8、产加工场所各功能区间布局图中名称一致）注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。—11——食品生产主要设备、设施清单设备、设施序号名称规格/型号数量对照该产品实施细则规定的要求，填写企业实际具备的生产设备、设施（名称要与工艺设备布局图中一致）。顺序按生产工艺流程顺序。（必须涵盖细则要求必备的设备，及关键控制点使用设备，如没有配备请说明原因）指设备铭牌、说明书中标明的尺寸、规格、等级等按企业实际所配备的生产设备、工艺装备的数量填写（数量要与工艺设备布局图中一致）