劳动能力鉴定表-玉劳鉴[200]号

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1、玉劳鉴[200]号贴近半年玉溪市因病或非因工负伤一寸报名*劳动能力鉴定表申请人姓名性别出生年刀参加工作时间岗位身份证号码现居住地址邮编联系电话申请人所在单位名称单位地址电话联系人所在区县单位意见：备注:申请人填写连续病休起始H期鉴定项目：（请选择最为严重的一个项耳打“丁”O神经科O泌尿内分泌科O骨科O五官科O心血管科O眼科O消化科O呼吸科O外科O精神科O血液科O肿瘤科原发病：申请人签名：年月日注：1、申请人如属智能障碍、精神病患者，须家属签名盖章。2、精神病患者须有五年以上病史，并附病历原件和复印件。申请鉴定目的（对其中

2、…项打O提前退休O退职O其他受理部门填写中请人类型（选择适当项冃打“V”）O—般职工O自由职业人员O其他人员医疗检查情况：（应根据申请人提出的鉴定项目由鉴定机构指定医院作必耍的医疗检查，并将医疗检查单据、报告等粘贴在本栏）检查医师签名（盖章）医院门诊办公室（医务科）盖章日期:日期:劳动能力状况技术鉴定组意见:鉴定人签名：盖章200年月日市劳动能力鉴定委员会结论：根据国家劳动和社会保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部发[2002]8号），该同志劳动能力程度为—玉溪市劳动能力鉴定委员会200

3、年月日玉劳鉴[200]号玉工残[200]号贴近半年—•寸报名照玉溪市因工负伤或职业病劳动能力鉴定表申请人姓名性别出生年月参加工作时间岗位身份证号码现居住地址邮编联系电话申请人所在单位名称单位地址电话联系人所在区县注：随同本表向劳动能力鉴定委员会申报的材料应包括：1、劳动行政部门对该事故的认定意见；2、职业病患者须有职业病专业医疗机构出具的职业病诊断结论。因工负伤或患职业病的具体情况：1、因工负伤或职业病初次诊断时间：2、因工负伤或患职业病的简要经过：3、因工负伤主要部位或职业病名称:中请人签名盖章中请人所在单位意见:医疗

4、检查情况：（应根据中请人提出的鉴定项冃作必要的医疗检查，并将医疗检查单据、报告等粘贴在本栏）检查医师签名（盖章）医院门诊办公室（医务科）盖章日期：日期：市劳动能力状况技术鉴定组意见:鉴定人签名：盖章200年月日市劳动能力鉴定委员会结论：根据中华人民共和国国家标准《职工工伤与职业病致残程度鉴定》(GB/T16180—1996),该同志伤残程度为级，护理依赖程度为护理依赖。玉溪市劳动能力鉴定委员会200年月日