关于岁轻宫颈癌患者的治疗情况

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1、本文为一•例23岁首次确诊为宫颈癌的IB1期患者。根据患者保留牛•育能力的要求，结合现有的循证医学证据和指南推荐，并考虑到患者日后的纶活质量，肿瘤医牛•从初次治疗选择，术前、术后治疗策略制订到最后随访，为其量身定做了个体化的治疗方案。病历简介患者，23岁，G2P0,行人工流产时发现宫颈赘生物一周，于2009年2月入院。查体：宫颈上唇见—•赘生物，3.5cmx2.5cmx1.5cm（图1）,宫旁组织未见异常。其余检杳无特殊结果。辅助检查：胸片、血常规和肝肾功能均正常；腹部CT未见界常；盆腔磁共振成像（MRI）显示，宫颈前唇肿块

2、明显强化（T1）,高信号（T2）（图3）o宫颈赘生物活检：宫颈浸润性鳞癌。肿瘤标志物检测：癌抗原125（CA125）为16IU/ml,鳞状细胞癌抗原（SCCA）为0.5pg/mlo2009年FIGO宫颈癌分期更新对该患者有无影响？2009年，在南非举行的第19届国际妇产科学会（FIGO）会议更新了宫颈癌、外阴癌、了宫内膜癌和子宫肉瘤分期标准，其中，将宫颈癌IIA期划分成IIA1期（肿瘤最人径S4cm）和IIA2期（＞4cm）。目前，宫颈癌的分期依然为临床分期，诊断方法冇阴道镜检查、活检、宫颈锥形切除术、膀胱镜检查和肠镜检查（

3、＞IB2期）。CT、MRI和正电子发射体层摄影（PET）・CT等彫像学检查结果町指导治疗,但不能作为分期依据。临床分期一旦确定，则不得更改，即某些患者在接受新辅助治疗后，病灶明显缩小，但分期不变。手术病理检查结果亦不影响分期。根据最新FIGO分期，本例患者应属于IB1期。如何选择初次治疗？对该患者行腹主动脉旁LN切除冇何意义?IB1期宫颈癌的标准治疗包括根治性子宫切除术和放疗，但经典的根治性手术和放疗都会使患者丧失生育能力。本例患者仅23岁，未婚，有强烈的生育耍求,故可采用保留生育功能的根治性宫颈切除术。目前，这项手术技术较

4、为成熟，截至2010年，文献报告的病例数近1000余例，在经过选择的合适的患者屮，若经由有经验的妇科肿瘤医生进行治疗，根治性宫颈切除术疗效可达到根治性了宫切除术的效果。根治性宫颈切除术的主要适应证包括：原发于宫颈的浸润性鳞癌、腺癌和腺鳞癌，FIGO分期IA2-1B1期，无盆腔淋巴结（LN）转移，有强烈牛育愿望者。目前，可供选择的根治性宫颈切除术有经阴道和经腹两种，前者属于微创手术，可选择肿瘤最大径＜2cm者实施；后者与根治性了宫切除术相仿，肿瘤授大径nJ达4cm。本例患者肿瘤大小为3.5cm,术前影像学检查提示肿瘤位于宫颈，

5、故可采用经腹根治性宫颈切除。为提高患者生活质量，以达到改善排尿、排便和保留性功能的冃的，我们还为其保留了盆腔内脏神经，于2009年2月6日施行了根治性宫颈切除术+盆腔LN、腹主动脉旁LN切除术+保留盆腔内脏神经手术（图2）o宫颈癌以淋巴转移为主，主耍途径为盆腔LN至腹主动脉旁LN转移，但哪一类【B1期患者应接受盆腔LN+腹主动脉旁LN切除尚不明确，主要原因是对于该期别患者，LN转移率及其临床价值尚不清楚，临床医生对腹主动脉旁LN切除也存在顾忌。IB1期腹主动脉旁LN转移率为4.6%,对丁•肿瘤最大径达3cm者，我们均釆取腹主

6、动脉旁LN切除术。术前是否应该给予新辅助化疗？新辅助治疗（包括新辅助静脉化疗、介入化疗和腔内放疗）虽常被应用丁局部晚期患者，但对该类患者的疗效仍存在争议。对•于肿瘤直径〉4cm的局部晚期宫颈癌患者，术前新辅助化疗具有减小肿瘤体积、减低手术难度、去除微转移等潜在益处，但多项关于术前新辅助化疗的III期临床试验结果是相矛厉的。荟萃分析显示,短程、较高剂量含顺钳的术前新辅助化疗（化疗间期为2周，顺钳剂量＞25mg/m2）能降低患者死亡风险。本例患者为【B1期，预后好，新辅助化疗不能提高其牛存率，故不建议进行。如何选择化疗方案？靶向

7、治疗有作用吗？如前所述，本例患者无须化疗。宫颈癌化疗主要应用于以下三方血：①同步放化疗，顺钮周疗或顺钳+5氟尿脚宦（5FU）4周疗；②转移（IV期）或复发宫颈癌化疗，继GOG169.GOG179研究证明与顺釦单药相比，顺钳联合托泊替康或紫杉醇能提高患者生存率后，GOG204研究对4组联合顺舘方案进行了比较，结果表明，紫杉醇+顺钳较优。今年卵巢癌靶向治疗领域収得了突破性进展，而关于宫颈癌靶向治疗的III期临床试验（GOG240）正在进行屮，主要研究非钳类联合方案与联合贝伐珠单抗方案的疗效。贝伐珠单抗已被美国国立综合癌症网络（N

8、CCN）指南推荐为宫颈癌二线治疗方案。术后可不进行辅助治疗吗？患者的术后病理结果为：宫颈低分化鳞癌，侵及纤维肌壁上4/3层；脉管、神经未见明确累及；阴道切缘、宫颈内口切缘未见累及；43枚LN,包括12枚右盆腔LN、15枚左盆腔LN、8枚舐前LN、8枚腹主动脉旁LN均为阴性。无高危因素，术后