关节镜下前交叉韧带重建探究进展

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1、关节镜下前交叉韧带重建探究进展摘要前交叉韧带(ACL)是膝关节重要的前向稳定结构，损伤后可以产生膝关节前向不稳，严重影响膝关节功能，继发软骨、半月板等结构损伤，导致关节退变和关节疾病的早期发生。关节镜技术的成熟与完善使得关节镜下ACL重建技术得到广泛应用，有了很大的发展。特别是近几年提出的双束韧带重建手术方法更符合解剖学要求。该文就近几年有关ACL重建在移植物、手术方法、及组织工程等方面的新进展作一综述。关键词前交叉韧带；重建术；综述膝关节前交叉韧带(ACL)是关节重要的静力稳定结构，ACL损伤可引起膝关节不稳，韧带松弛、半月板

2、及软骨退变、创伤性关节炎和其他继发性疾病。目前，关节镜下ACL重建被认为是常规的治疗方法。近几年在移植物、手术方法、重建韧带翻修、组织工程等方面有了进一步发展。关节镜下ACL重建适用于膝关节不稳定，其功能不能满足生活和运动需求的患者；伴有半月板损伤，若韧带不重建则半月板难于修复的患者。对年龄低于50岁的中年患者，应放宽手术适应证；50岁以上患者重建与否，应结合损伤前的膝关节情况，对严重损伤者应行关节置换术。移植物ACL损伤后大部分需要手术重建，重建材料包括自体移植物、异体移植物和人造韧带。目前广泛应用的是骨一離腱一骨和股薄肌一半

3、腱肌肌腱移植物。至于哪种移植物效果好，术后恢复快，Denti等经临床1〜2随访发现，在术后膝关节稳定性方面，两组患者之间无明显的统计学差异，都能获得可靠的稳定性；对股四头肌肌力和膝关节功能康复的影响，两组之间无明显区别。自体（异体）肌腱的缺点是需要再塑形、再纤维化过程，术后恢复时间长，存在韧带松弛的危险性；优点是重塑后的韧带能自我修复，远期效果优于人工韧带。人工韧带虽不需要再塑形、再纤维化过程，可早期恢复活动，但它有磨损产生的碎屑引起滑膜炎、关节顽固性积液；应力集中，容易疲劳损伤；还有应力遮挡等问题。这些都限制了它的临床应用O目

4、前人工韧带的研究多集中于左旋聚乳酸（左旋聚丙交酯，PLLA）oLaitinen等对PLLA机械力学特性的研究显示，重建韧带的最大载荷在前6周是正常韧带的6%,到48周时可达到12%；如果重建时用阔筋膜包人工韧带，这两个数值分别可增至9%和21%。随组织工程学的发展，人们试图提高人工韧带组织的生物学构成并改善其力学特性。Ge等应用PLLA重建兔子ACL的实验发现，种植组织干细胞（MSC）的重建韧带中有更多的I型胶原和III型胶原生成，但韧带的张力和稳定性仍低于正常韧带；说明这种方法虽可改善韧带结构，但不能提高重建韧带的力学特性。当

5、前的细胞种植技术有很多的问题有待解决，特别是细胞怎样才能更多地种植在韧带上，一直没有完善的解决方法。Ouyang等将骨髓基质细胞（bMSC）在体外培养成片状，然后将其包在人工韧带上，组织学显示细胞片人工韧带能转变成类似正常组织的韧带复合体，免疫组织化学分析表明复合体组成成分类似于正常韧带的粘蛋白、I型胶原和III型胶原。应用组织工程学方法改善人工韧带的结构，提高其力学特性，还有待进一步研究。二、固定物ACL重建的固定分为直接固定和间接固定，直接固定包括螺钉（钛合金型、可吸收型）、U形钉、垫圈、交叉钉；间接固定包括聚酯钛纽扣钢板和

6、缝合钉。各种内固定的比较研究较多，且多集中在可吸收螺钉及其比较上。Kaeding等对114例ACL重建患者随访2年，比较可吸收螺钉和钛钉的固定效果，结果显示钛钉在术中较可吸收螺钉对韧带的切割明显；术后1年用可吸收螺钉固定的患者比用钛钉固定的患者有更高的疼痛率（原因不祥），然而在关节活动范围、活动分级、与活动有关的关节肿胀、术后关节渗液、KT-1OOO仪测试结果方面，两组没有明显区别；术后2年两组在各个方面都没有明显区别，X线片上未发现与可吸收螺钉有关的并发症。Ma等对可吸收螺钉和钛纽扣钢板固定的临床效果进行IKDC评估、关节活动

7、度和影像学测量，结果发现两者对隧道及肌腱骨愈合的影响无明显差别；但两组中均发现有骨隧道扩大现象，股骨和胫骨隧道的发生率分别为36%、77%,股骨隧道扩大更明显oMacarini等经术后MRI对生物型可吸收螺钉降解和骨融合进行追踪检查，在全部病例中未发现异物反应，螺钉在1年内开始降解，术后3年绝大部分螺钉完全降解，MRI测不到信号，部分螺钉的位置形成囊肿样,它是螺钉降解的正常信号；仅10%螺钉与骨完全融合。三、手术方法近年随着基础研究的深入，人们提出更符合生物力学、解剖学要求的ACL重建方法，如双束韧带重建ACL（双束韧带重建前内

8、侧束和后外侧束）、扭转重建ACL（将骼胫束、離韧带在股胫面附着处扭转90°固定）、等距重建ACL等。Colombet等分别用半腱肌一股薄肌的肌腱重建33例患者ACL的前内束和后外束，随访24个月并经IKDC；评估发现94%患者能重返体育场，75%患者恢复以前的运