三阴乳腺癌的放射治疗

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1、三阴乳腺癌的放射治疗早期侵袭性乳腺癌的区域性治疗在过去10年里变得越来越复杂，造成这一变化的原因与乳腺癌分子分型有关。虽然乳腺癌亚型的预后和预测作用已得到承认，临床也用其指导全身治疗，但其在区域治疗上的作用需要进一步阐明。三阴乳腺癌（TNBC）是一种发展快、侵袭性强、高复发且缺少靶向治疗的肿瘤，因其异质性大、尚无基底样或三阴亚型的标准、区域性治疗研究结果的不一致性等使TNBC区域性治疗非常复杂。美国MeenaSMoran教授在LancetOncol上发文，就TNBC区域性治疗相关数据、治疗策略、争论等进行了论述。区域性治疗早期侵袭性乳

2、腺癌的二个主要区域性治疗手段是保乳手术（肿块切除后全乳放疗［WBRT］）或乳房切除术，二种方法皆需对腋下淋巴结进行评估和治疗。几项3期结果显示二种方法长期结果相似，meta分析显示WBRT可使病人局部获益、生存获益。WBRT后对肿块切除位置周围限定区域内采用剂量提升的加量放疗能进一步减少局部复发；对接受乳房切除的高危病人术后放疗（PMRT）也能减少区域复发，使部分病人生存获益。目前几乎没有证据和指南根据乳腺癌亚型指导区域性治疗，这种情况下激素受体阴性或阳性可作为划分乳腺癌亚型的侯选方法。新辅助化疗时保乳治疗原则没有改变，所有病人不计病

3、理反应都需接受WBRT治疗。新辅助化疗再行乳房切除后关于PMRT的决定很复杂，因为冃前缺少高水平的证据，本己很复杂的情况会因乳腺癌的亚型而变得更复杂。尽管快速放疗实施方法如加速部分乳腺放疗和大分割WBRT的应用增加，但在常规用于治疗TNBC时应考虑其亚型特点。TNBC的分类和特征采用RNA表达分析法研究乳腺癌的基因表达，乳腺癌可以分成5个不同的分子亚型（luminalA或B、HER2-阳性、基底样和正常型），基底样亚型的特点是不表达或很少表达ER、PR和HER2,但高表达c-Kit和髓上皮细胞角蛋白5、6和17,以及HER1。就临床实

4、践目的，基底样亚型定义可以采用免疫组化检测ER、PR和HER2（称作三阴性疾病）来代替。尽管基底样和三阴经常互换使用，但二者并不同义，二者分子表达与常规免疫组化三个标志检测上有25%-30%的不同。例如紧密连接蛋白低表达亚型最近认为是TNBC一个亚型，特征是明显的免疫细胞浸润，具有干细胞特征和上皮■间充质转化（EMT）特征,它虽也被认为三阴，但不同于基底样癌。本文中TNBC指的是临床实践中免疫组化三个标志阴性的乳腺癌，而基底样癌则是基于组织微散射分析或更复杂的免疫组化方法或分子分析得出的结果。TNBC占乳腺癌的15%-20%,具有侵袭

5、性临床病理特征，临床结果更差。TNBC与低龄、BRCA1突变、黑人、较少钮靶检测、侵袭的形态学特征（肿瘤坏死，高的分裂指数和核浆比，高级别分化）和更差的临床结果相关，同传统的预后特征如分期、肿瘤大小或淋巴结受累情况等并不完全平行。TNBC病人是否更易腋窝淋巴结转移一直有争论，同luminal型相比,TNBC的局部复发倾向更早，通常<5年，常表现为同时远处转移，而不仅仅是孤立的局部复发，脑和肺转移的频度更高，复发后牛存结果更差。与BRCA1的关系尽管只有10%-20%散发TNBC具有BRCA1突变，但75%以上BRCA1乳腺癌表现

6、为基底样亚型，而口BRCA1乳腺癌和散发TNBC间有着非常相似的临床病理特征，如高级别、高增殖指数、淋巴浸润，推挤性边缘与髓样癌相似，倾向于内脏转移，基因表达上有明显的交叉，TP53突变以及其它染色体异常。尽管BRCA1精确的行为机制仍不清楚，但它在各种细胞功能中发挥作用，包括DNA修复、细胞周期节点控制和转录调节，X染色体失活和乳腺发育。散发TNBC与BRCA1乳腺癌的相似性提示在生物学途径上二者有相似的缺陷，可能是BRCA1的基本途径缺陷导致TNBCo确定BRCA突变状态对决定区域性治疗策略就显得很关键。由于BRCA1乳腺癌和TN

7、BC间的强烈关联，现在遗传学检查指南要求所有小于60岁TNBC病人进行遗传学检查，不论是否有家族史。需明确告知BRCA突变者与散发TNBC者保乳治疗风险的不同，前者保乳治疗增加同侧和对侧局部复发风险，后者则不增加局部复发风险。但BRCA乳腺癌行保乳或乳房切除治疗的病因特异性生存和总生存结果相近,所以BRCA突变并不是保乳治疗绝对禁忌，BRCA突变者需在高度可行下才选择保乳治疗，大多数需接受根治性乳腺癌切除术，并常常行预防性対侧乳房切除。区域复发结果评估TNBC区域复发结果时，有二个关键问题需耍阐明。首先TNBC保乳或乳房切除治疗区域性

8、结果与其它亚型的关系；其次临床更关注的问题是否存在更加侵袭的TNBC特征必需行乳房切除而不是保乳手术，以使临床结果更好。与其它乳腺癌亚型比较有关保乳治疗和PMRT的试验数据早于乳腺癌分类，但大量回顾性研究将病人结果与不同