伦理委员会申请书-天理よろづ相谈所病院

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1、平成年月日公益財団法人天理J;3乍相談所病院臨床研究等広関丁召倫理委員会委員長殿臨床研究等◎実施•延長許可申請書臨床研究等広関丁召規定広則0、必要卞書類等总添X.T.下記co臨床研究①（実施•延長）总申請

2、tofi除<。□治療等总7>夕'厶化。疋患者広割当疋召臨床研究□院外①研究機関、医療機関等七①共同研究協力施設tlt、単q診療記録、血液、組織、細胞、体液、排泄物及抽出。亡DNA等（D人（D体①一部（死者曰系含拭怡提供寸它場合哲含4?□患者以外①人总対象iTS臨床研究□乞①他①倫理上①検討总要召臨床研究備考：受理年月日平成年月日庶務課担当者岩田春長印申請書類以下co書類一定①様式〔才定申請者力£適切卞形式总作成J疋提出下乂'。1•研究計画書研究計画書u才以下①事項总記載丁召rt□研究名□研究責任者、共同研究者①役職名、氏名、乞①他□

3、研究費、報酬研究材料卞七选提供丁召公的foStMi私的卞援助機関①有無□院外①者力•当院内Q43I/、疋研究広従事。、患者等①個人情報広接丁召力、否力、□当該研究人関;背景□当該研究①目的、意義□対象七方法□倫理上配慮事項□当院①患者等①個人情報总院外広提供扌召場合出個人总識別報①秘匿、匿名①方法□研究①期間□得結果co予測、所期①目的总達成途□結果発表co予定、乞①方法□研究恳際。t私的卞研究費、検査、材料（D援助、報酬場合、研究成果力•商業的卞利用总召力、否thus、疋記載T6r□研究費用等□院外力、：研究費等总受廿召場合《：、

4、提供元名称七金額、研究材料七数量卞記載t□患者①自己負担、病院負担力•発生丁召場合金額、医局費等①研究者力•負担丁召場合金額朮記載目「召rt□乞co他co審査広必要卞事項2.添付書類□当該研究怎関;b召背景总説明文献資料□公的foSVMi私的卞援助場合〔才、乞①内容□院外①者力•当院内研究怎従事0、患者等①個人情報広接刁花場合出乞co所属名、氏名i:当相談所①「個人情報怎関歹召規程」总遵守歹召旨①誓約書□患者八①説明書七同意書CO雛形O難解卞専門用語〔才使初等教育总受疗上者rtffl解宅吉召言葉总使o疋以下①内容总伝;t召O研究①概

5、耍、被験者①条件（対象）七研究方法O治療薬STcfi治療法（D評価力•目的予想効果七副作用、代替治療七得失co比較O患者①希望9研究①参加取^壬^）召二七力吉召二七、乞co場合怎収患者力•不利卞扱1/、总受O本研究①結果〔才医学誌弋）学会疋発表^H6r患者①個人情報怎一切公表1o%。研究am患者力、事血液、組織採取場合【才、乞①処分方法o研究計画書関歹召資料a他①患者①個人情報保護広抵触限◎閲覽可能宅fo6r本研究広影響T6i5^新S'情報力£入；HJX速壬力衣公開T6r去:t担当医力£本研究力■患者co不利益判断J亡場合〔才中止T

6、6riO患者力寸医療費总自己負担歹召場合（i^cn金額、去亡医療費力寸全額保険卍賄元召場合広％、高額推計金額。保険力'適応疋吉肚"、場合〔才、乞料以外①医療費哲全疋私費i（混合診療①禁止）o万一研究｝^

7、ri※以上、該当才召于工少夕朮少夕;V总入料疋申請書3枚七E）庶務課求疋提出。疋下纨、。