从糖尿病治疗策略看预混胰岛素类似物的优势

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1、从糖尿病治疗策略看预混胰岛素类似物的优势北京协和医院内分泌科李玉秀随着经济水平的不断提高以及生活方式的迅速改变，我国糖床病的发病趋势也愈加严峻。在我国80年代初期糖床病发病率仅为1%，而最近的“中国糖尿病及代谢综合征流行病学调查”结果:显示，在城市、乡饿和自裕农村人擀中，20岁以上者糖尿病患病率已达4%〜6%。有专家预测，在不远的将来，我国糖尿病患者的数量可能会超过印度而一跃成为世界糖尿病“超级人国''。如此庞人的患者群体，给我国卫牛体系和国民经济带來了巨大的冲击及沉重的负担。我国政府每年用于治

2、疗糖尿病及其并发症的费用高达800多亿元，然而在如此巨人的投入一K，糖球病的控制现状仍与理想水平相距茯远。在我国，患者•进行口我血糖监测的比率较低，据统计，仅有1%的患者进行血糖的口我监测，这-数字耍远远低于美国的15%-20%。另外更加令人忧虑的是，H前我国糖尿病患者的血糖控制达标率也比较低o2004年和2006年“屮国糖尿病管理调查”结果显示，冇3/4的患者血糖控制仍未达标[糖化血红蛋H（HbA1c）>6.5%],而这一现状的直接后果是使糖球病患者发生各种慢性并发症的风险显著升高。并发症的出

3、现不但给患者带来巨大的痛苦，更让木已十分沉雨的医疗负担雪上加霜。糖尿病治疗新观念——早期应用胰岛索2型糖尿病的各种并发症,特别是心脑血管并发症是糖尿病患者致死致残的罪魁祸首，因此对血糖进行有效的控制，其主要目的是为了减轻高血糖对机体各个靶器官的损害，从而推迟或延缓并发症的发生与发展。通过好地控制血糖可降低微血管病变风险这一益处早已被证实，而糖尿病大血管病变风险与血糖干预之间的关系长久以來存在着争议。令人振奋的是最近两项长期随访研究（DCCT/EDIC和UKPDS后续随访研究）结果证实，早期良好的

4、血糖控制能够使糖尿病患若心血管疾病风险仃所降低。UKPDS显示，早期血糖控可制使心肌梗死的相对危险降低15%；而DCCT研究显示，强化组较常规治疗组发生非致死性心梗、卒中及心血管疾病死广的风险下降了57%。这强烈提示我们，早期将血糖控制在良好水平能够降低糖尿病人血管与微血管并发症风险。但是要做到尽早使血糖控制达标并非易事，会涉及患者依从程度、降糖方案选取与调整等诸多问题，其屮降糖方案的选取尤为重要，既要做到因人而界,又要兼顾安全平稳。传统的糖尿病治疗模式多采取阶梯式的方法，而胰岛素经常被看作是“

5、最后的救命稻草"，在牛活方式干预和多种口服降糖药物联合应用失效后才被启用。然而近年来以上观点正在逐渐发生转变，2008年美国糖尿病学会/欧洲糖丿求病研究学会（ADA/EASD）共识就已将胰粘索治疗提到与磺腺类药物等同的地位，即生活方忒干预+二甲双呱治疗效果不理想时即可启动胰岛索治疗。同样，2007年《屮国2型糖床病防治指南》也指出，对丁型糖尿病患者，在生活方式干预和口服降糖药联合治疗3个川后，如血糖仍不达标则应加川胰岛索治疗。甚至有专家和学者提出应更早期使用狀岛索，如在牛活方式干预失败后短期使用

6、胰岛素，或者把胰品素用于初诊的冇典型症状的糖尿病患者。胰岛索治疗策略——起始、优化和强化治疗“三部曲"在明确了何时进行胰岛素起始治疗后，还应注意狀岛素优化治疗和强化治疗策略。所谓优化治疗即指在治疗过程中耍调整胰岛素的用暈，使血糖控制在理想状态，同时乂不出现低血糖事件，戢大限度地恢复正常的耕代谢状态。也就是说，在确保疗效的同时，述要兼顾安全性问题。强化治疗是相对丁-常规治疗而言的，是由国际卫生纽织在1993年公布DCCT临床研究报告时提出的，即通过一天多次胰岛素注射或使用狀岛索泵治疗，使血糖控制丁

7、•正常范围或接近正常。事实上，随着糖尿病病程的进展，胰岛卩细胞功能逐渐下降，部分2型糖尿病患者最终需耍胰岛素强化治疗來控制血糖。LI前也冇很多专家提倡，对于新发的2型糖丿求病患者即采用胰岛索强化治疗。因为冇不少临床试验结果显示，胰皿索强化治疗可以减轻对内源性胰岛索分泌的刺激,使胰岛p细胞得以“休息”，从而减轻残存卩细胞的负担并促迹其修复。在控制血糖达标过程中强化治疗与优化治疗可以相互渗透，相辅相成，以达到安全有效降糖的目标。诺和锐30起始与强化治疗——“浓,妆谈”抹总和宜双时相门冬胰岛索30（诺

8、和锐30）是一种新型的预混胰岛索类似物，含有30%的门冬胰岛索和70%精蛋口结合的门冬胰岛索，能够同时满足餐时与基础耽岛索需求，从而更好地控制宋腹血糖和餐后血糖。与人胰岛素30R不同的是，诺和锐30中的速效成分注射片起效更快，达峰时间更短，峰值更拓；其中有效成分则能够持续稳定地被吸收，作用时间最氏可达24小时。众多临床研究显示，毎日2次注射诺和锐30町使HbA1c水平显著下降。国外拉斯金(Raskin)等人对209例HbA1c^8.0%初次使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者进行了为期28周的平行对照