产科临床麻醉观念更新

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1、CSA2014回顾姚尚龙美国产科麻醉学会1999年发表了产科麻醉的临床指南(PracticeGuidelineforObstetricalAnesthesia)o此后，每年都根据临床实践和科研成果做新的补充或更改。2008年冲华医学会麻醉学分会产科麻醉组也推出了小国的产科临床麻醉指南。产科患者的饮食要求:许多中国产科医生在孕妇分娩前饮食上管理不够，在有手术指征的孕妇生产前也进食鸡蛋等食物。现在的专家共识是,生产期间应禁忌固体食物。择期剖腹产的患者应与氏他择期手术的患者一样禁食8小时或8小时以上。手术

2、的时机应依据进食的种类和量而定。在待产期间，可以适当地饮用液体饮料可使病人减少丨I渴、提神、补充能量、以及增加舒适感。但不是所有的饮料都可以饮用。这里指的是无渣的液休饮料，也就是流食。产妇饮用的液体种类比饮用的液体容量更有临床意义。饮用液休应因人而异，如产妇有下列情况应适当限制液体的饮用:胃肠动力失调，譬如:肥胖症、糖冰病、u食管反流等情况。困难气道。有需手术分娩的可能性,譬如:胎儿健康情况不明、产程进展缓慢等情况。麻醉前评估1.病史和体检:在产妇的病史和体检方而,IT前仍基本沿川1999年发表了产

3、科麻醉的临床指南，但重点应放在详细了解和麻醉有关的产科病史和仔细检查气道。如果选择区域性麻醉，应进行必要的廿部和脊柱检查。为保障产妇和新生儿的安全以及产妇生产的顺利，麻醉医师应与产科和儿科医师,针对每个患者的具体情况进行讨论。在整个医疗过程中三者必须保持有效和密切联系的联系。2•产妇的血小板检查与血型鉴定和抗体筛选:是否应对每个产妇做血小板检查,曾经有过争议。在美国，对健康的产妇不需要常规做血小板的检查。但对患有能改变血小板浓度疾病(譬如:妊娠高血床)的患者应做血小板的检查。临床上个是每个患者都需要

4、接受输血，应根据每个患者的具体情况来决定是否做输血准备，包括血型鉴定和抗体筛选，或者血型鉴定和交叉配血。无痛分娩1.指征:以前认为要等到宫口开张到一定的大小时才能开始实施无痛分娩，而当宫口开大到一定程度就不再采用无痛分娩了。通过大量的实验和研究表明，分娩镇痛不会明显彩响宮口开张、产程进展、胎儿指标和剖腹产的数最，椎管内阻滞的时机也不影响剖宫产率。因此新的无痛分娩专家共识是:只要母亲有止痛的要求就可以开始实施分娩镇痛。但止痛的方法应依据患者的病史情况、产程的进展、以及页疗条件而定。2.麻醉药在腰段硬膜

5、外麻醉中的用量:一般说来，局麻药在无痛分娩中的最佳用量是指能达到良好止痛效果的同时又不会引起明显的运动障碍的最小剂量。推荐的腰段硬膜外麻醉药包括下列局麻药物和吗啡类跖物，罗哌卡因卡冈或布比卡因的浓度超过0.125%将会引起明显的运动神经阻滞，增加器械助产率,不建议使用。1.联合腰段脊髓麻醉和硕膜外麻醉（CSEA）:联合使用椎管内麻醉和破膜外麻醉既叮提供快速和右效的分娩镇痛，乂能根据临床的需要而延续镇痛时间。必要时，还可川持续硬膜外麻醉来为后续手术和手术后做麻醉和止痛。困难气道是导致与麻醉有关的孕妇死

6、亡的最主要的原因。因此,在产房（包括待产和生产室）都配备应急的人力和器械，氏中，处理困难气道的设备应做到随时随地可以使用。在产科病房里，有时需要进行有创性监测o常用有创性监测操作包括⑴动脉插管;⑵中心静脉插管;和（3）肺动脉导管的放置。目前共识是，不是所有的重症妊娠高血压都需要监测中心挣脉压。有创性监测须用于有临床适用指征的患者，譬如冇严重心血管疾病的产妇。和在手术室里一样，产科病房应为产妇和新生儿做好心肺复苏的准备。心肺复苏的设备应做到随时可以使丿U。如果产妇在生产期间发生心脏骤停，应立即实施心肺

7、复苏。如果产妇妊娠超过七个月，应在心肺复苏开始后立即实施剖腹产，并最好在4至5分钟内娩出胎儿。高危妊娠产科麻醉若T•临床问题肥胖产妇和多胎产妇的“大'‘问题肥胖已经成为产妇死亡的一个独立风险丙素。英国2006-2008年，死亡的产妇中,有一半是和肥胖相关。中国产妇的肥胖比较逐年升高，肥胖的“大"问题主要是:产妇休型大常合并高血压、糖尿病，麻醉穿刺和气管插管困难以及分娩期胎儿呼吸窘迫。近年来，试管婴儿的增加,双胞胎，甚至多胞胎的产妇也越来越多，多胎妊娠的“大''问题主要是:子宫末而胎儿小1术前可能发生

8、早产、子宫破裂;2术中仰卧性低血压;3术后子宫体积较大，容易出现官缩乏力而导致产后II!血;4胎儿早产且体重不均，常需要麻醉医生救治。病态肥肿的麻醉要点:休位:左侧倾斜位（预防人血管受压）并头高位（改善呼吸和氣合）。椎管内麻醉:选择长的穿刺针（大于250px）,麻醉阻滞平面与体重成正比（与身高无关）,体重指数越大，穿刺越困难，硬膜外麻醉失败率越高。脊麻、硬膜外麻醉、腰硬联合和全麻都可以选择，麻醉方法的选择应临床情况而定，脊麻和硬U莫外麻醉是最常用的麻醉方法/更膜外麻醉